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“中山市在职工会会员住院暖心行动”慰问金申领表 编号：中工总帮住（20 ） 号 姓 名 工作单位 性 别 单位电话 手机号码 身份证号码 银行账户 信息 银行账号 开户行 住 院 情 况 住院原因 入住医院 住院时间 年 月 日 至 年 月 日 （共 天） 备注：住院天数按“计入不计出”的原则，入院当天按1天计算，出院当天不计算。 提 供 凭 证 □会员身份证复印件 □银行卡（存折）复印件 □会员参保证明复印件 □住院费用结算单复印件 □出院小结复印件 □疾病证明书复印件 □基层工会审核盖章的连续五日或以上每日费用清单复印件 □其他 基 层 工 会 意 见 工会主席签名： 盖 章： 工 委 会 意 见 工会主席签名： 盖 章： 市 总 工 会 意 见 经审核，符合申领条件。请领导批示。 经办人：