岱山县残疾人成人机构康复救助申请表.docxVIP

— PAGE 6— — PAGE 1— 附件1 岱山县残疾人成人机构康复救助申请表 姓 名 性 别 残疾人证号 家庭地址 联系电话 经济状况 ?低保户 ?低保边缘户 ?其他 康 复 救 助 项 目 肢 残 康 复 ?脑梗塞后遗症康复 ?脑出血后遗症康复 ?颅脑外伤及术后康复?脊髓损伤康复 ?周围神经损伤康复 ?髋膝关节置换术后康复?截肢术后康复 ?骨关节疾病康复 ?脑瘫康复 智力残 康 复 ?认知及适应性训练 精神残 康 复 ?精神障碍作业疗法训练 本 人 （监护人） 意 见 申请人： 年 月 日 社 区 （村） 意 见 （盖章） 年 月 日 乡 镇 残联 意见 （盖章） 年 月 日 康 复 （医疗） 机 构 意 见 医生签名：