血透质量考核标准.docVIP

福建医科大学附属第一医院血液透析室 修订2010 血液透析室护理质量考核评分标准（1） 2017 年 项 目 质量标准 分 值 考核方法 扣分标准 扣 分 实得分 布 局 管 理12% 1.布局合理、符合功能流程 5 查看工作人员专用通道，各区域标志，区分清洁区和污染区，具备基本功能区域：普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、污物室、医务人员办公室等，透析器复用消毒，存贮间。 1.无工作人员通道 1 2.无专门透析器复用消毒，存贮间 1 3.未区分清洁区和污染区 1 4.分区不合理 1 5.各区域之间无明确标志 1 2.环境安静、物品摆放清洁、规范 7 物品摆放清洁整齐、规范；地面清洁干燥、窗帘规范悬挂、限制陪伴及门径管理。 1.地面不清洁、有水迹 1 2.有陪伴 1 3陪伴未更换拖鞋 1 4.物品摆放不符合要求 1 5.窗帘不规范悬挂 1 6.血透大门未及时关闭 1 7.空调过滤网未定期清洁 1 护 士 长 工 作 管 理30% 3.健全并实施规章制度（质量管理、规章制度、技术规范和操作规程、医院感染管理制度） 6 查看各项规章制度是否健全，随机提问2名护士制度掌握情况。 1.规章制度不健全，缺1-2项 2 2.制度不健全，缺3项 3 3.护士对规章制度掌握不完整，缺1-2处 1 4.岗位职责明确，严格实施各项工作流程 5 查看各级人员岗位职责及工作流程资料是否健全，是否符合实际工作情况，提问1名护士是否掌握本岗位职责内容。 提问1名护士是否熟悉工作流程。 1.各级人员岗位职责不健全缺1-2项 2 2.各级工作流程不健全缺1-2项 1 3.护士对岗位职责掌握缺1-2处 1 4.未按照流程实施 1 5.制定各种突发事件的应急预案 5 查看有无停水、停电、火灾、空气栓塞、低血压处理应急预案，提问1名护士应急预案掌握情况。 1．应急预案不健全 2 2．应急预案不健全缺1-2处 1 3. 护士对应急预案的内容回答不完整，缺1-2处 1 4. 护士对应急预案内容掌握缺3处以上 1 6.人员资质及各级护士培训及管理计划 5 查看是否制定各级护士培训计划及执行情况。 1.无新护士培训计划 1 2.无各级护士培训计划 1 3无各级护士培训计划实施记录 1 4.护士业务考核记录未按实际考核时间记录 1 5.无保留试卷 1 血液透析室护理质量考核评分标准（2） 2017 年 项 目 质量标准 分 值 考核方法 扣分标准 扣 分 实得分 护 士 长 工 作 管 理30% 7.建立血透质量管理持续改进机制 5 检查血透机及各种仪器，使用、消毒、维护、不良事件登记、透析用水、透析液质量及透析并发症高发生率病例等原因分析，针对存在问题有无改进措施和改进项目及实施情况。 1.无使用、检查、维修记录 1 2.无质控自查记录缺一次 1 3.自查记录存在问题记录不详细 1 4.整改措施可操作性差 1 5.改进项目无效果评价 1 8.护士长手册及院感规范管理记录 4 检查护士长手册是否有月，周计划；实施记录及总结情况；查业务学习；护士考核等记录是否符合要求。 1.护士长手册无月，周计划 1 2.护士长手册质控检查记录简单，不详细或缺项 1 3.月小结无存在问题和整改措施 1 4.业务学习记录缺一次或记录不规范 1 护 理 人 员 管 理7% 9.护士着装整洁符合要求。 2 抽查护士工作时不按要求着装。抽查1名护士。 1.护士未按规范着装 1 2.护士外出未换外出鞋 1 10.履行岗位职责，保证病人安全。 2 随机查看1名护士是否认真履行岗位职责，符合规范要求。 1.护士对自己区域所需物品未备齐 1 2.护士戴手套不符合要求 1 11.透析病人接诊情况 3 随机抽考1名护士当日所负责区域病人接诊流程，询问对病人基本情况知晓程度。 1.不熟悉病人基本情况 1 2.未按要求进行透析前接诊 1 3.并告知家属透析治疗时间 1 病 人 安 全 管 理17% 12.严格执行病人查对、确认制度 2 查看床尾透析记录单的病人查对及确认情况。 1.未登记患者姓名 1 2.护士未签名 1 13.正确摆放患者穿刺处肢体及安全防范护理措施到位、血路管固定。 7 抽查2名护士病人穿刺处肢体及安全防范护理措实施是否到位。 1.穿刺处肢体未放好 1 2.未查看病人皮肤完好情况 1 3.未及时查看穿刺处情况 1 4.血路管未固定好 1 5.躁动患者未加床栏 1 6.各个管路连接装置不严密 2 14.抢救物品完好情况 3 查看抢救用物齐全，清点、归位。抽考1名护士考抢救技能。 1.用物不全、过期或无清点 1 2.抢救物品不完