湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表（双面打印）.docxVIP

湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表 姓名 性别 年龄 身份证件号码： 联系电话： 申请病种情况 1、申请慢特病病种： 并发症（合并症） 2、诊断依据 3、治疗情况（用药方案）： 医师签名： 受理意见 以上资料已核实，真实有效。 同意受理 不同意受理 受理机构名称 （盖章） 年 月 日 初审意见 初审通过 初审不通过 不通过原因： 初审医疗机构（盖 章） 年 月 日 复核意见 专家复核意见： 专家1签名： 专家2签名： 年 月 日 复核不通过原因： 信用承诺书 本人保证提供资料为本人看病就医资料真实合法