糖尿病患者健康管理质控核查表.docxVIP

说明： 糖尿病患者健康管理核查表 随机抽取糖尿病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合省规范要求，每单位核查 10 份不失访健康管理档案。 将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷编号 回答 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 3.2 基础资料 地区： 东阳 县（市、区） 乡镇卫生院（社区卫生服务中心） — 档案编号 — 姓名 — 性别 ①男 ②女 联系电话 — 患病情况 ①糖尿病 ②高血压和糖尿病 ③其他糖尿病患者健康管理档案联系情况 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（ ）④未联系上（结束问卷，作为失访） 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？ ①糖尿病 ②高血压和糖尿病 ③不知道（结束问卷，作为失访） 您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？ （可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访） ①了解/记得 ②不了解/不记得健康体检情况 ③不了解/不记得面对面随访情况 糖尿病患者健康管理档案是否失访 ①失访（结束问卷） ②不失访（转入真 实性核查） 糖尿病患者健康管理档案真实性核查 您上年度/本年度接受过社区卫生服务机构 /乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？ ①接受过 ②没有，与健康体检记录相符（跳转到