2023年ARDS的液体管理和监测管理模式（全文）.pdfVIP

2023革ARDS的液体筐理和监测筐理模式（全文｝ 摘 要 急性呼吸着迫综合征（ARDS）患者的 液体管理方式具有挑战性和 争议性。最佳的液体管理应在为身体提供足够氧输送的同时避免肺水肿意 外增加而进一步损害气体交换。在ARDS患者中，液体正平衡与机械通气 时间延长、 ICU和佳院时间延长以及死亡率升高有关。因此，在各种｜｜伍床 环境中进行的随机对照试验中，将限制性策略与更宽松的策略进行了比较。 限制性策略包括以监测血管外肺水、 肺毛细血管樱压或中心静脉压为指导 进行液体限制，以及对低蛋白血症患者进行速尿利尿和／或自蛋白替代。总 体而言，限制性策略显著改善了氧合并缩短了机械通气的持续时间，但对 死亡率没再显著影响。根据 ARDS的进展时期（即阜期与晚期），液体管 理可能需要不同的方法。根据ARDS表型进行液体策略筐理的效果仍奋得 评价。由于ARDS常与陈毒症引起的急性循环衰竭相关，因此预测液体反 应性对这些患者至关重要，从而因避免血流动力学紊乱而进行损害呼吸的 液体输注。应该优先使用液体反应性或微量液体冲击的特定血流动力学指 标。由于气道正压可导致机械通气的ARDS患者液体正平衡，所以尽可能 保持较低的正压水平。－§＿血流动力学状态稳定，纠正液体漏留可能依赖 于利尿剂使用或肾脏替代疗法。 关键词：急性呼吸窘迫综合征 ，肺水肿，液体治疗，水－电解质平衡，预后 前言 ARDS患者的以不同程度的肺泡内皮和上皮细胞通透性改变相关的肺水肿 为特征。 急性循环衰竭在ARDS 患者中非常普遍井具有潜在的预后意义。 这些患者的最佳液体管理仍然具有挑占龙和争议，因为百需要在提供足够氧 输送的同时也要避免肺水肿意外增加，从而平衡宽松与限制性液体策略方 法。液体正平衡和低血清白蛋白浓度已被发现是ARDS发展的独立危险因 素。 此外 ，与累计体液平衡相关的体重增加与较差的预后再关。 本文将根 据ARDS的原因和时间描述液体平衡的管理 ，同时总结随机对照试验（RCT) 并评估在临床中液体管理的限制性与宽松性策略。 理和液体治疗 ARDS的病理生 本病理生理特征是肺泡－毛细血筐屏障的通透性增加，导致非心 ARDS的基 源性肺水肿。 当正常调节良好的内皮细胞屏障被破坏（例如，病原体的直 接损伤、 促炎信号分子的间接作用、 内皮细胞活化）时，血浆和炎症细胞 渗入间质间隙并导致间质水肿。 特别是 随着现在对细胞外基质和内皮细胞 多糖包被的理解，静水压和渗透压预测了液体从血管内到间质的运动。 正 常紧密的肺泡上皮细胞屏障－§＿被破坏，由于肺泡液体清除率下降，继而 发生肺水肿并进一步恶化，导致肺j包积液和气体交换恶化。 许多ARDS患者随着肺泡腔内充满液体，全身炎症反应以及随之而 来的内皮通透性 （改变）导致第三间隙相相对血容量减少 ，在很大部分的 者中表现为低血压。 许多患者对正压通气的需求使得充足的心脏 ARDS患 前负荷变得至关重要，并且患者经常伴随着与陈毒症相关的分布性休克和 ／戒心输出量减少 。因此，液体复苏是ARDS患者旱期管理的关键。然而， 在肺泡－毛细血管屏障渗透性异常的状况下 即使肺静水压适度的增加也会 ， 导致肺水肿形成显著增加。 使问题进一步复杂的是，可能是通过肺血管内 皮细胞的机械拉伸，肺静水压的增加直接加重局部炎症和iffi透性增加。 因 一是如何在 减少肺泡腔积液和提供足够 此， ARDS患者筐理的基本挑战之 的血窑量以支持心输出量和重要组织灌注之间做好平衡 （图1 ).. 液体平衡和结局 来自ARDS患者的｜｜伍床数据证实， 液体过 负荷对患者结局有害。在 重症阜 ’ 期， ARDS发生前的体液正 街页示着ARDS的发展和死亡风险更高。 即 使在密切监测的情况下，大多数患者在 ARDS发病时也会出现净液体正 衡，这预示着机械通气时间延长、 ICU和医院佳院时间延长以及死亡率升 高。同样，ARDS患者的静水压升高也很常见，