严重精神障碍患者随访服务记录表.docxVIP

表 8 严重精神障碍患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期本次随访形式 年 月 日 1 门诊 2 家庭访视 3 电话 □ 本次随访对象* 1 患者本人 2 患者家属、监护人 □ 3 其他知情人 □/□/□ 若失访，原因 如死亡，日期和原因 危险性评估目前症状 自知力 睡眠情况饮食情况 社会功能情况 危险行为 1 外出务工 2 迁居他处 3 走失 4 连续 3 次未访到 5 其他 □ 死亡日期 年 月 日 躯体疾病 ①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 死亡原因 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □ 自杀 3 他杀 4 意外 5 精神疾病相关并发症 6 其他 □ 0（0 级） 1（1 级） 2（2 级） 3（3 级） 4（4 级） 5（5 级） □ 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 □ 1 良好 2 一般 3 较差 □ 1 良好 2 一般 3 较差 □ 个人生活料理 1 良好 2 一般 3 较差 □ 家务劳动 1 良好 2 一般 3 较差 □ 生产劳动及工作 1 良好 2 一般 3 较差 9 此项