糖尿病酮症酸中毒-教学查房.pptxVIP

糖尿病酮症酸中毒Diabetic Ketoacidosis，DKA教学查房第一页，共二十八页。病例摘要病史：青年女性，20岁，1年前因烦渴、消瘦查血糖高，诊断糖尿病，应用胰岛素治疗，血糖控制不佳。现病史：患者2天前受凉后出现烦渴、多饮多尿加重，继而恶心、呕吐、憋喘，伴有反酸、烧心，呕吐物量不多，为胃内容物，无呕血黑便，至当地诊所输液治疗，症状未见改善，出现憋喘加重，精神萎靡，就诊我院。体检：T36.0℃，P120次/分，R28次/分，Bp90/60mmHg。意识模糊，呼吸急促、深大呼吸，闻及烂苹果味，皮肤弹性差，甲状腺未触及肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，未听及胸膜摩擦音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未听及心包摩擦音。腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区未听及杂音，肠鸣音正常，神经系统查体未见异常、桡动脉搏动细弱，四肢湿冷。 第二页，共二十八页。辅助检查我院急诊查尿常规：尿糖+++、酮体+++。入院后急查血生化示：二氧化碳结合力5.4mmol/L、血糖26.4mmol/L、D-3羟丁酸 4.6mmol/l、 血钾3.3mmol/L、血钠130.8mmol/L次日复查血生化：二氧化碳结合力11.9mmol/L、血糖17.4mmol/L、 D-3羟丁酸 2.1mmol/l 血钾3.6mmol/L、血钠137mmol/L糖化血红蛋白：15.4%肌电图未见异常，眼底检查未见视网膜病变。心电图示非特异性T波异常第三页，共二十八页。患者诊断糖尿病糖尿病酮症酸中毒电解质紊乱 低钾血症 低钠血症第四页，共二十八页。DKA诊断依据：有感染、手术、应激、停用胰岛素等诱因。原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷、呼吸闻及酮味（烂苹果味）实验室检查： 血糖 :16.7～33.3mmol/L 血酮体: D3-羟丁酸3.0mmol/L HCO3- 或二氧化碳结合率降低。 血PH值：7.3 第五页，共二十八页。该患者诊断依据糖尿病病史明确。有感染诱因。症状：多饮、多尿加重，继而恶心呕吐伴憋喘。体征：呼吸急促、深大，闻及烂苹果味（酮味），心率120次/分，桡动脉搏动弱，四肢湿冷。辅助检查：血糖26.4mmol/L、 D3羟丁酸 4.6mmol/l，二氧化碳结合力5.4mmol/L、血钾3.3mmol/L、血钠130.8mmol/L 。 第六页，共二十八页。抢救措施补液小剂量胰岛素控制血糖纠正电解质紊乱纠正酸中毒祛除诱因、防治并发症一级护理第七页，共二十八页。该患者目前存在问题及进一步治疗方案1型和2型糖尿病鉴别要点：1型糖尿病2型糖尿病发病年龄青年发病成年发病“三多一少”症状明显、较重不明显，很多患者以糖尿病并发症就诊酮症倾向需要胰岛素治疗，有发生酮症倾向口服降糖药有效，无酮症倾向胰岛素释放试验或C肽释放试验胰岛素或C肽分泌极少，曲线低平胰岛素或C肽分泌减少、延迟曲线峰值后移GAD、ICA、 IAA+-第八页，共二十八页。该患者目前存在问题及进一步治疗方案该患者诊断1型糖尿病还是2型糖尿病？诊断依据有哪些？还需要进一步做什么检查？该患者符合1型糖尿病患者年轻发病、烦渴、消瘦等症状典型、长期胰岛素治疗、酮症酸中毒来就诊(有酮症倾向)。进一步行胰岛素释放试验、C肽释放试验、GAD等抗体测定明确诊断。第九页，共二十八页。该患者目前存在问题及进一步治疗方案请问同学胰岛素治疗有哪些方案？胰岛素治疗方案有以下： 长效胰岛素或类似物每日一次注射+口服降糖药 每日2-3次预混胰岛素注射 餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素注射 餐前速效胰岛素类似物+睡前长效胰岛素类似物注射 短效胰岛素或速效胰岛素类似物持续泵入第十页，共二十八页。 该患者目前酸中毒已纠正，所有症状基本缓解，下一步需要调整降糖方案，确保血糖达标。 该患者既往应用门冬胰岛素30注射液（胰岛素类似物）效果不好，可选择餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素（人胰岛素），监测血糖谱，调整胰岛素剂量，仍不达标，可改为餐前速效胰岛素类似物+睡前长效胰岛素类似物，再不达标可改为胰岛素泵治疗。 第十一页，共二十八页。WHO糖尿病诊断标准（1999）：烦渴、多饮、多尿、消瘦的症状+随机血糖≥11.1mmol/L或化验静脉空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT-2小时血糖≥11.1mmol/L无症状患者需再监测一次予以证明，诊断才成立。第十二页，共二十八页。糖尿病分型（WHO分型）1型糖尿病(T1DM) 2型糖尿病(T2DM)其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病(GDM) 第十三页，共二十八页。糖尿病并发症慢性并发症 大血管