休克补液,为什么「先盐后糖、先晶后胶」？.pdf

休克补液,为什么「先盐后糖、先晶后胶」？--第1页 主任提问：休克补液，为什么「先盐后糖、先晶后胶」？ 学生时期，大家都背过「休克、烧伤补液原则」：先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾、适 时补碱。休克补液，为什么要先盐后糖、先晶后胶？ 什么是「盐」，什么是「糖」？ 1. 区别点：体液渗透压与张力 在解释糖盐区别之前，我们先复习下体液渗透压与张力。 体液渗透压：指体液中所含溶质的总量， 不论是否可通过半透膜，代表了溶质对水的吸引力； 体液张力：指体液中不能自由通过半透膜（如细胞 膜）的溶质量。 体液张力的改变常伴有渗透压的改变，但渗透压的改变并不一定伴有张力的改变。 张力的本质是溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压，即：张力 = 有效渗透压，「有效」 这个词很关键！ 2. 认识糖、盐 临床中的「盐」：指的是 0.9%NaCl ，即生理盐水（NS ，normal saline ）。顺便提一句，生理盐 水的缩写 NS ，不是 0.9%NS。 NS 是等渗等张溶液，即渗透压≈血浆渗透压 = 晶体渗透压 +胶体渗透压（胶体渗透压仅相当于血 浆总渗透压的 1/200 ）。 临床中的「糖」：有 5%GS、10%GS、50%GS。其中 5%GS 是等渗等张的。由于葡萄糖进入人 体后会迅速代谢成水，临床常常将 GS 视为 0 张也就是水，但在糖代谢障碍（如高渗、糖尿病酮症酸 中毒患者）中应谨慎应用。 简单小结： 休克补液,为什么「先盐后糖、先晶后胶」？--第1页 休克补液,为什么「先盐后糖、先晶后胶」？--第2页 生理盐水是等渗等张液，可以较好的维持血管的血容量；糖水是等渗低张液，会很快随着代谢从 管中减少。 什么是「晶」，什么是「胶」？ 晶体液与胶体液的区别仅是溶质分子质量的大小。 晶体：溶质分子质量 29763 u ，分子可自由通过大部分的毛细血管，使毛细血管内外具有相同的 晶体渗透压； 胶体：溶质分子质量 ≥ 29 763 u ，分子不能自由通过大部分毛细血管，而在血管内产生较高的胶 体渗透压。 晶体是血浆渗透压最主要组成部分，血浆中的胶体渗透压仅仅占据极小的比例。 为什么「先盐后糖、先晶后胶」？ 该部分参考整理自 2016 版《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》。 1. 说说休克治疗 休克（急性循环衰竭 ）的表现：组织灌注不足！意识改变、尿量减少、皮肤湿冷等。 休克治疗目标：改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定。 患者休克了，你得赶紧扩容啊。 补液也是「液体复苏治疗」的通俗说法，这里的液体包括：葡萄糖水、生理盐水、电解质、胶体、 血液、酸性或碱性液体等等。 提示：液体复苏不能抗炎啊，循环改善过来了，还得抗炎啥的。 2. 扒扒补液原则 （1 ）为啥「先盐后糖」？ 休克补液,为什么「先盐后糖、先晶后胶」？--第2页 休克补液,为什么「先盐后糖、先晶后胶」？--第3页 先补糖：糖会代谢，因为糖经过代谢后还会形成低渗液，而且扩容性比较小，因此影响吸收。快速 输糖水还容易导致应激性低血糖，结果更糟。 先补盐：盐水能扩容，在补液过程中可以选择速度较快的静输方式，还能同时使用多个静脉通道进 行补充，这样才能充分使补液扩容，快速吸收。 你得先把电解质补充足，先输葡萄糖容易造成电解质紊乱。如果先糖后盐，糖被细胞摄取利用之后， 血浆渗透压将极速下降，会导致水中毒 。 （2 ）为啥「先晶后胶」？ 晶体溶液可以有效的纠正体液及电解质平衡，而胶体溶液是增加血容量，改善微循环，提高血压。 先胶体： 血容量是上去了，你电解质反而更加失衡 。这个跟「先盐后糖」说法差不多得。 先晶体：能补充血容量外，由于容易渗出血管壁，还能恢复组织间液；还可以降低血液的粘稠度， 疏通微循环，有利于氧气的运送和细胞代谢。 胶体不易通过细胞膜，会产生细胞内外渗透压差