糖皮质激素常见的不良反应的应对措施-总体原则及各个针对.pdf

糖皮质激素常见的不良反应的应对措施-总体原则及各个针对--第1页 糖皮质激素常见的不良反应的应对措施 总体原则 一、选择合适的患者 1.适应证：一般建议在肾脏病理学的基础上结合临床表现确定是否使用糖皮质激素。糖 皮质激素肾内科的适应症包括：大部分原发性肾小球疾病；部分继发性肾小球疾病，比 如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、血管炎相关性肾炎等；间质性肾炎，比如特发性间质性肾 炎、药物导致的急性间质性肾炎；肾移植等。 2.禁忌证： 有以下情况一般不使用糖皮质激素： 活动性消化性溃疡； 肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血； 新近接受胃肠吻合术。 有以下情况时应严格掌握指征： 严重感染(病毒、细菌、真菌和结核等) 严重的骨质疏松 严重糖尿病 严重高血压 精神病 青光眼 病毒性肝炎 二、选择合适的药物 糖皮质激素常见的不良反应的应对措施-总体原则及各个针对--第1页 糖皮质激素常见的不良反应的应对措施-总体原则及各个针对--第2页 根据作用时间，糖皮质激素分为长效激素、中效激素、短效激素。 临床常见糖皮质激素的药理学特点： 1.长效激素：效力强，作用时间长，但对HPA轴的危害重，不适合长期用药，只 可作为临时性用药，比如抗过敏用地塞米松。 2.短效激素：对HPA轴的危害轻，但效力弱，作用作用短，不适宜治疗慢性病， 主要用于肾上腺皮质功能不全的替代治疗。 3.中效激素：治疗慢性的自身免疫性疾病，长效、短效均不合理。因此，临床上治 疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素比如泼尼松、甲泼尼龙等，不应该选用长效激素， 也不应该选择短效激素！ 氢化可的松C1-C2间引入双键，变成泼尼松龙。泼尼松龙C6上引入甲基，变为甲 泼尼龙，即甲强龙。 在常用的中效激素中，和泼尼松相比，甲泼尼龙有如下特点和优势。 1.C1=C2双键结构：糖皮质激素作用增强，盐皮质激素作用减弱，加强抗炎活性。 2.C6甲基化：亲脂性和组织渗透性增强，能够快速到达作用部位，靶器官浓度高， 迅速起效、增加抗炎活性。穿透血脑屏障的能力依次为：甲泼尼龙，地塞米松和氢化可 的松 3.C9α未氟化：HPA轴抑制弱，肌肉毒性减少。 C11羟基化：使其无需肝脏转化，直接起效。不增加肝脏负担，不会因肝脏转化减 少而影响其疗效。 三、选择合适的用量 糖皮质激素常见的不良反应的应对措施-总体原则及各个针对--第2页 糖皮质激素常见的不良反应的应对措施-总体原则及各个针对--第3页 1.静脉用药：一般两种情况下选择静脉用药，一是病情严重，选择甲泼尼龙静脉冲 击治疗，剂量为250mg~1000mg/d，3天一个疗程，必要时重复1~2个疗程；二是 胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可用静脉给药。 2.口服给药：起始用药足量，0.8mg/kg/d，或者1mg/kg/d，一般最大剂量不超 过16片/d。根据病理结果和病情决定足量治疗时间，然后减量。减量原则：每1~2周 减原剂量的10%，最容易掌握的办法是每2周减1片。减量的频率是先快后慢，当剂 量减到1~2片时，一般维持3个月以上才停药。 四、选择合适的用药时间 建议清晨一次顿服，以最大限度地减少对HPA的抑制作用。 内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律的变化，早晨8点最高，凌晨4-5点最低。 通过负反馈调节，下丘脑和垂体分泌的促肾上腺皮质释放激素（CRH）和促肾上腺皮质 激素（ACTH）浓度则正好相反，早晨8点最低，凌晨4-5点最高。所以，清晨顿服对 CRH和ACTH分泌的影响最小。 常见不良反应的应对策略 一、骨质疏松 1.发生机理：糖皮质激素导致钙在肠道的吸收减少，以及尿中排出增加。此外，糖皮质 激素还可以诱导成骨细胞凋亡，破骨细胞活性增加等。 糖皮质激素常见的不良反应的应对措施-总体原则及各个针对--第3页 糖皮质激素常见的不良反应的应对措施-总体原则及各个针对--第4页 2.应对策略： “活性维生素D＋补充钙剂”。凡接受糖皮质激素（剂量相当于强的松≥5 mg/d）的患者就应该开始治疗，意思是只要使用激素，就应该同时服用钙剂和维生素 D，这是是防治骨质疏松的首选措施。 二、感染 1.发生机理：抑制人体正常的免疫力。此外，使用糖皮质激素后，发热、咳嗽等炎症症 状被掩盖，影响了对感染的认识和发现，延误了诊断。一般来说，由于MP冲击治疗导 致免疫功能下降而继发的感染，多在冲