主动脉瓣狭窄病例讨论.ppt

主狭临床体征 心音:S1正常；主动脉瓣钙化僵硬时第二心音的主动脉瓣成分减弱或消失， S2逆分裂；可闻及明显的S4 杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型,主要向颈部，也可以向胸骨左下缘传导，伴震颤 老年人钙化性主动脉瓣狭窄杂音在心底部，高调部分可以传导到心尖部，呈乐音 其他:收缩压和脉压均下降 ,细迟脉 LV扩大，心界向左下移位 第二十九页，共四十二页，2022年，8月28日 主狭辅助检查 超声心动图 第三十页，共四十二页，2022年，8月28日 第一页，共四十二页，2022年，8月28日 病史资料（女，66岁，55kg） 就诊时间：2015-10-09 患者主诉：间断喘憋1月余 现病史：患者1月余前因情绪波动后开始多于平地慢走100米或上二楼后出现喘憋、胸闷、气急、呼吸困难；每天出现1-2次，每次经休息10余分钟逐渐缓解；夜间不能平卧；伴夜间阵发性呼吸困难；伴咳嗽、咳白色粘痰；伴尿少、浮肿、纳差。1周前就诊于我院急诊，化验提示BNP4151ug/ml，血钾4.41mmol/L，肌酐139.22umol/L，cTNI、CKMB正常，血WBC正常，NEUT%78.01%。急诊给予托拉塞米、可乐必妥等药物治疗效果不佳。 第二页，共四十二页，2022年，8月28日 病史资料（女，66岁，55kg） 既往史：高血压3级10年，近1年血压正常。陈旧性脑出血病史10年。高脂血症2年。2 型糖尿病2年。 体格检查：心率88bpm，血压95/65mmhg。半卧位、颈静脉充盈。双下肺可闻及少许湿性啰音。心界左下扩大，心律不齐，可闻及早搏，心音低，二尖瓣听诊区可3/6级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期3/6级收缩期粗糙喷射样杂音，向右侧锁骨下传导。肝脏肋下未触及。双下肢无浮肿。 第三页，共四十二页，2022年，8月28日 病史资料（女，66岁，55kg） 入院心电图： 第四页，共四十二页，2022年，8月28日 讨论一 1.患者是心衰吗？是心绞痛发作吗？ 2.心衰的病因？ 3.患者心衰加重的诱因？ 4.如何治疗？ 第五页，共四十二页，2022年，8月28日 初步诊断 心功能IV级（NYHA分级） 冠状动脉性心脏病 不稳定性心绞痛 高血压病3级极高危 高脂血症 2 型糖尿病 陈旧性脑出血 肺部感染 第六页，共四十二页，2022年，8月28日 诊治过程 基础治疗： 阿司匹林 100mg qd 泰嘉 50mg qd 可定 10mg qn 欣康 20mg bid 地高辛 0.125mg qd 托拉塞米 5mg bid 螺内酯 20mg qd 拜糖平 50mg tid 左氧氟沙星 0.5g qd ivgtt 多巴酚丁胺 静脉泵入3-5ug/kg*min 第七页，共四十二页，2022年，8月28日 诊治过程及病情变化 病情变化： 心率血压：3.熟悉心超对瓣膜病的诊断意义 出入量：4.熟悉主动瓣狭窄的鉴别诊断 肺部啰音：5.熟悉主动瓣狭窄的用药特点、介入、手术指征 化验指标： 10-09 10-10 10-11 10-12 10-13 10-14 10-15 10-16 10-17 10-18 10-19 10-20 喘憋发作 夜间 夜间 是 否 否 否 否 否 否 否 否 否 抢救 是 是 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 基础心率 88 96 110 90 92 84 80 80 88 80 78 84 基础血压 96/62 127/89 111/66 90/69 117/75 104/64 100/61 106/65 104/62 111/73 109/69 107/65 出入量 —400 +100 +50 —200 —200 +310 +500 +400 +0 +350 —650 —450 加强利尿 速尿20mg po 托拉塞米20mg iv 速尿20mg iv 托拉塞米10mg iv 口服加量 托拉塞米5mg po 托拉塞米5mg po 多巴酚 是 是 停 是 停 欣康泵 是 停 BNP 3445 2835 3973 932 肌酐 102 93 104 109 CRP 51 36 26 第八页，共四十二页，2022年，8月28日 急性左心衰发作（第二天 10-10 20:30） 1、诱因：平卧 2、症状：喘憋、呼吸困难、坐卧不安、不能平卧、大汗、咳嗽、咳粉红色泡沫痰 3、生命体征：心率155bpm、血压195/135mmhg，指端血氧83% 4、体征：颈静脉怒张、满肺干湿性啰音 5、处理：托拉塞米、西地兰、吗啡 第九页，共四十二页，2022年，8月28日 心衰发作时心电图（第二天夜间） 第十页，共四十二页，2022年，8月28日 讨论二