供应室医院感染管理考核标准（2023年版）.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 Print_Titles 供应室医院感染管理考核标准 检查时间： 年 月 检查者： 科室签名： 项目 标准分 得分 每月组织科室人员学习院感的有关文件或院感知识培训，有记录、签名，参加人数≥90%，有培训资料。按时填写科室院感工作手册。 1.建筑布局 1.1 建筑面积及布局合理满足工作需要，符合院感防控原则。 1.2 去污区、检查包装及灭菌区分别设人员缓冲间（区），进出通道保持常闭。 1.3 工作流程从污到洁，无交叉、无逆行，区域物品放置简洁有序，照明满足需求。 2.集中管理 2.1 手术室器械全部集中管理。 2.2 植入物与外来医疗器械： 2.2.1 医院管理制度健全，与器械供应商签订协议，每套器械附产品说明书。 2.2.2 CSSD 首次接收时，对灭菌参数和有效性进行测试，并进行湿包检查。 2.2.3 依据器械清单和说明书，建立接收处理的操作规程。 2.3 硬式内镜器械：接收?未接收?部分接收? 2.4 眼科器械：内眼器械清洗方法?超声乳化手柄灭菌方式（A 类空腔）? 3.院感防控质量管理 3.1 建立岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。 3.2 有不良事件管理制度及报告流程和质量管理追溯制度. 3.3 建立工作质量评价指标（清洗质量指标?包装质量指标?灭菌质量指标?）定期进行统计分析，并制定整改措施。 3.4 消毒后直接使用物品应每季度进行监测，每次检测 3～5 件有代表性的物品，不合格有原因分析及持续质量改进. 3.5 建立临床联系制度，定期了解临床的需要、听取科室意见和反馈，并有记录。根据临床需要调整排班模式，排班符合临床需要。 3.6 采用数字化信息系统进行管理，做到质量可追溯，发生灭菌失败事件，可召回。 3.7 根据器械相关感染风险的特点，开展医院感染、手术器械知识、专业技术等的专项培训，定期考核培训效果并记录。 4.去污区管理 4.1 物表环境清洁、无杂物、地面无积水；回收用具使用后清洗、消毒，干燥保存，放置整齐。 4.2 正确选用清洗剂、除锈剂，保湿剂、润滑剂。 4.3 根据各类器械清洗消毒的要求和特点，结合本院实际情况，建立正确清晰可操作性强的操作规程、指引与质量标准。 4.4 手术器械及时回收。除朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品外，遵循先清洗后消毒原则。 4.5 建立去污区工作质量评价指标：漏收、器械损坏、缺失、投诉、其他。 4.6 设备设施配置：清洗消毒器、超声清洗机、水枪、气枪、干燥设施。 4.7 建立设备操作规程、日常维护，年度性能检测。 4.8 操作人员正确选择清洗程序，知晓机械清洗程序的步骤：初洗?主洗?漂洗?消毒（温度?时间?）干燥?，并做好每批次物品和程序运行记录。 5.包装及灭菌区管理 5.1 进入包装区的人员、物品及器械均应是清洁的，区域内使用的容器及运载车专区使用。 5.2 专人负责对器械进行清洗质量检查并记录日常清洁检查方法：目测?目测+放大镜。 5.3 各类器械清洁检查、功能测试、组合与包装有操作指引和质量标准。 5.4 手术器械做好保养，包装时实行二次检查双人复核并签名。 5.5 带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。 5.6 操作者遵循操作指引和质量标准，落实清洗质量检查、功能测试方法、核对器械种类、规格和数量等。 5.7 器械组合与包装、装载符合 WS310.2 要求。 5.8 待灭菌物品应有包外化学指示物，高度危险物品包内中心部位应有包内化学指示物。 5.9 待灭菌物品包外有标识，标识项目正确。 5.10 消毒员持证上岗，灭菌器运行中操作者不脱岗。对灭菌参数判断正确，记录能反映灭菌器运行情况。正确选择灭菌方式和灭菌程序，管腔器械不应使用下排气灭菌程序。 5.11 每月统计器械清洗合格率、包装质量合格率（闭合/密封性能完好、标识正确、化学指示物使用正确、器械数量规格准确等）。 6.无菌物品存放区管理 6.1 无菌物品存放区环境及存放架清洁?物品放置有序?，灭菌、消毒等物品分架放置，标识正确清晰?，室内温度低于24℃，相对湿度低于 70% ? 6.2 运送工具每天清洁、干燥存放? 6.3 生物阅读器，建立操作规程，生物指示剂存放符合说明书要求，并在有效期内使用。 6.4 卸载前确认：物理监测合格?化学监测合格?有无湿包?冷却时间与要求明确?有无破损包?卸载或触摸灭菌物品前洗手或手消毒?有灭菌不合格物品的处理指引? 6.5 湿包管理制度：有?无?判断湿包的标准?发生湿包的处理指引?每月统计温包/破损包发生件数?原因分析?措施与效果? 6.6 建