感染性疾病科医院感染管理考核标准（2023年版）.xlsVIP

Sheet3 Sheet1 Print_Titles 感染性疾病科医院感染管理考核标准 检查时间： 年 月 检查者： 科室签名： 项目及评价指标与方法 标准分 得分 1.制度建设（5项） 1.1 科室感控小组职责明确，并认真履行职责，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。 1.2 感控手册、感控小组会议及培训记录，按照指引落实，记录齐全。 1.3 医院感染制度包括但不限于：1.3.1 各级医师、护士、工勤人员岗位职责；1.3.2 医务人员工作流程；1.3.3 患者进出感染性疾病科门诊流程；1.3.4 接诊流程和特殊情况下接诊应急预案；1.3.5 消毒隔离制度；1.3.6 手卫生制度；1.3.7 就诊和留观患者管理制度；1.3.8 医务人员职业防护管理制度；1.3.9 员工职业暴露处置流程；1.3.10 医疗废物管理制度等。 1.4 培训内容应涵盖传染病防治法律、法规。 1.5 每月考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。 2. 门诊布局流程及人员管理（11项） 2.1 设置要求 2.1.1 区域内设置独立的挂号收费室、治疗室、隔离观察室、检验室、影像学检查室、药房、专用卫生间； 2.1.2 呼吸道与消化道候诊区、诊室分别设置。 2.2 区域划分 2.2.1 内部划分为清洁区、潜在污染区和污染区，三区之间无交叉，标志明显。 2.2.5 医务人员专用通道出入口及清洁物品进入通道设在清洁区一端。 2.2.6 患者通道及污物通道设置在污染区一端。 2.2.7 呼吸道诊疗区域的通风机组应独立设置；维持空气从洁到污的合理流向。 2.3 人员管理 2.3.1 加强患者正确洗手、咳嗽礼仪宣教。 2.3.2 医务人员掌握职业暴露风险，根据可能暴露风险，严格落实防护措施。 2.3.3 医务人员严格筛查分诊病人，合理引导、分流至对应的诊疗区域进行候诊和诊治。 2.3.4 医务人员筛查中发现呼吸道疾病患者，应及时指导患者佩戴医用外科口罩，迅速将患者送往独立设置、通风良好的呼吸道疾病诊室，减少患者在人群中暴露风险。 2.3.4 医务人员严格进行诊室或留观病室终末消毒。 3. 病区医院感染管理（20项） 3.1 人员管理 3.1.1 工作人员应数量充足并接受过专门训练。 3.1.2 指定专人负责病区内医院感染防控管理工作，主动实施并有效配合医院感染专职人员开展医院感染相关监测、培训及监督管理。 3.1.3 隔离区域严格限制非本区域内工作人员出入。 3.1.4 收治的传染病患者原则上不设陪护。如需陪护，陪护者应接受培训，陪护时严格防护着装，并严格执行手卫生。 3.1.5 严格限制探视。提倡采用视频电话探视系统。如确需安排探视，探视者应在工作人员指导下按要求做好防护，限定探视时间。 3.2 布局流程 3.2.1 感染病区应独立成区，设有单独出入口和出入院接待室，实行相对封闭管理。 3.2.2 不同传染病患者应分别安置于不同区域（病室）。 3.2.3 病区应按传染病隔离要求分别设患者和工作人员专用通道，患者经由患者专用通道进入病室。 3.2.4 医务人员进出工作区的清洁区域应按卫生要求设置更衣室和卫生通过。 3.2.5 每间病室不超过4人，病床间距＞1.2m。 3.2.6 急性呼吸道传染病隔离病室还应设置缓冲间、双门密闭式传递窗等。 3.2.7 收治传染病的感染病区应划分清洁区、潜在污染区和污染区。各区之间界限清楚，醒目标识。严格执行工作流程和区域管理规范，区域之间设置有实际屏障、两侧门不能同时开启的缓冲间。并方便医务人员穿脱防护用品。 3.2.8 病室采用机械通风的，每小时应至少换气6次，保持通风良好。 3.2.9 收治急性呼吸道感染患者的病房，可采用机械送风与机械排风并用，或者自然进风与机械排风并用的通风方式，以形成负压环境。 3.2.10 病区内清洁区、潜在污染区、污染区的机械通风系统应按区域独立设置。 3.2.11 病区内空气压力梯度应符合清洁区→潜在污染区→污染区依次降低。清洁区送风量大于排风量，污染区排风量大于送风量；保证清洁区为正压区、污染区为负压区的要求。 3.2.12 送风端有初效或中效过滤。病室内送风口远离排风口，排风口设置于病床床头柜附近，不能有遮挡；排风口下缘靠近地面但应高于地面0.1m，上缘不宜高于0.6m；回风口风速不宜大于1.5m/s。 3.2.13 负压通风时，应在排风口设置阻隔式高、中效空气过滤装置。 3.2.14初效、中效及高效过滤器应按要求检查、清洗、消毒或更换。 3