内镜室医院感染管理考核标准（2023年版）.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 Print_Titles 内镜室医院感染管理考核标准 检查时间： 年 月 检查者： 科室签名： 项目及评价指标与方法 标准分 得分 1.制度建设（6项） 1.1 内镜清洗消毒的工作人员应具备内镜清洗、消毒、灭菌等方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，有培训记录。 每月组织科室人员学习院感的有关文件或院感知识培训，有记录、签名，参加人数≥90%，有培训资料。按时填写科室院感工作手册。 1.2 有清洗消毒操作规程、质量管理、监测、设备管理、器械管理、职业安全防护、继续教育和培训等管理制度，以及突发事件的应急预案。 1.3 院感管理质量分析和改进每月一次，改进及时，记录完整。 1.4 应记录每条内镜的使用及清洗消毒情况，包括：诊疗日期、患者标识与内镜编号（均应具唯一性）、清洗消毒的起止时间以及操作人员姓名等。 1.5 各记录本登记及时、完整（紫外线、空气消毒机、器械物品消毒、监测结果、耐药菌等） 1.6 各项监测记录齐全，记录准确，应具有可追溯性，监测记录的保存期应＞3年。 2.建筑布局设备配备（10项） 2.1 布局合理，内镜诊疗中心设立办公区、患者候诊区、诊疗室、清洗消毒室等。 2.2 清洗消毒室：独立设置，应保持通风良好。如采用机械通风，宜采取“上送下排”方式。 2.3 清洗消毒流程应做到由污到洁，操作者熟练操作流程，操作规程在清洗消毒室张贴上墙。 2.4 不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽分开设置和使用。不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行。不同部位内镜的诊疗工作分室或分时间段进行。 2.5 清洗消毒室应配有的设施、设备配备齐全：手工清洗消毒操作配备清洗槽、漂洗槽、消毒槽、终末漂洗槽，全管道灌流器。各种内镜专用刷，压力水枪，压力气枪，测漏仪器，计时器，内镜及附件运送容器。低纤维絮且质地柔软的擦拭布、垫巾。 2.6 清洗消毒室配备的耗材：水－应有自来水、纯化水、无菌水。自来水水质应符合GB 5749生活饮用水的卫生标准。 2.7 纯化水应符合 GB 5749的规定，并保证细菌总数10 CFU/100 mL；生产纯化水所使用的滤膜孔径应＜0.2 μm，并定期更换。 2.8 医用清洗剂要求：应选择适用于软式内镜的低泡医用清洗剂；医用润滑剂：应为水溶性，与人体组织有较好的相容性，不影响灭菌介质的穿透性和器械的机械性能。 2.9 消毒剂要求：应适用于内镜且符合国家相关规定，并对内镜腐蚀性较低；选用邻苯二甲醛、戊二醛、过氧乙酸、二氧化氯、酸性氧化电位水、复方含氯消毒剂，消毒剂浓度测试纸符合国家相关规定。干燥剂配备75%?95%乙醇。在有效期内使用。 2.10 附件储存柜内表面应光滑、无缝隙，便于清洁和消毒，保持干燥。 3.环境管理及消毒无菌物品管理 （11项） 3.1 保持检查床单位的清洁，每日更换，污染时及时更换。 3.2 物体表面包括胃肠镜监视器、操作屏、电脑、打印机等表面应每天湿式清洁，保持清洁干燥，遇污染时应及时清洁消毒. 3.3 各室清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、分类放置，标识清楚。 3.4 治疗车分区管理，上层清洁区，下层污染区，配置速手消毒剂。 3.5 无菌纱布、棉球、棉签等灭菌包装一经打开，使用时间≤24h，在包装外注明开启时间.干罐储存无菌持物钳使用时间≤4h. 3.6 碘伏、复方碘消毒剂、季胺盐类、氯已定类、醇类皮肤消毒剂和手消毒剂应注明开瓶时间和失效时间，开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，在有效期内使用，保持瓶盖严密；使用中的小包装≤7天，开启的大包装消毒剂≤30天。 3.7 对性能不稳定消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间≤24h。盛放消毒剂进行消毒灭菌的容器，达到相应的消毒与灭菌水平。 3.8 一次性医疗器械、物品： 3.8.1 存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。 3.8.2 一次性医疗器械不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购置，正确使用。 3.8.3 一次性医疗器械使用前检查包装完好性，有无污损，并在有效期内使用。用后的一次性医疗器械按照医疗废物管理要求处理。 3.8.4 一次性医疗器械使用过程中如发生异常停止使用，做好留样与登记，并及时上报医疗器械不良反应，同批次未用过的物品应封存备查。 4.清洗消毒操作规程（20项） 4.清洗消毒操作规程（20项） 4.1 符合消毒灭菌基本原则：所有软式内镜每次使用后均应进行彻底清洗和高水平消毒或灭菌。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。宜采用全浸泡式内镜。宜使用一次性吸引管。 4.