手术室医院感染管理考核标准（2023年版）.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 Print_Titles 手术室/麻醉科医院感染管理考核标准 检查时间： 年 月 检查者： 科室签名： 项目及评价标准 标准分 得分 1.制度建设（6项） 1.1 科室感控小组职责明确，认真履行职责。按时参加感控会议及院感培训。 1.2 制定年、月工作计划完成及时，计划落实到位。 1.3 感控手册、感控小组会议及院感培训，按照工作指引落实，记录符合要求。 1.4 院感管理质量分析和改进每月一次，改进及时，记录完整。 1.5 各记录本登记及时、完整（紫外线、空气消毒机、器械物品消毒、消毒灭菌效果监测、洁净设施维护等）。 1.6 有针对手术室特点的医院感染管理制度、工作流程、操作规范、应急预案，并遵守落实。 2.人员管理（7项） 2.1 进入手术室的人员必须更换手术室的专用工作衣、拖鞋、戴口罩、帽子，头发、自己衣服不可外露；手术人员进入手术室前应修剪指甲，除去各种手部饰品（包括手表），不可涂指甲油。 2.2 严格落实参观制度，控制参观人数，限制非手术人员进入手术室。 2.3 手术人员要严格按照医务人员手卫生规范，进行外科洗手和手消毒。有明显皮肤感染或患严重呼吸道疾病以及携带或感染多重耐药菌的医护人员，尽可能不参加手术。 2.4 病人进入手术室穿病员服，更换拖鞋，戴帽子。 2.5 进入手术室的人员应符合手术室着装要求，禁止穿刷手衣接送病人。 2.6 严格控制进入手术室人员数量，手术间的门在手术过程中应关闭，尽量减少人员出入。 2.7 手术室人员严格执行清洗消毒及灭菌技术操作规范。 3.建筑布局及环境管理 （18项） 3.1 手术室建筑布局合理，三区划分明确，标志清晰，人流、物流、洁污分流，按制度流程进行分区管理，洁污不能逆流。 3.2 洁净手术室各区域的缓冲区，设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门。 3.3 医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行。 3.4 洁净手术室温度应在20℃～25℃；相对湿度为40%～60%；噪声为40～50分贝；洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区与相邻洁净区的静压差应符合标准（Ⅰ、Ⅱ级8Pa；Ⅲ、Ⅳ级5Pa；洁净区对非洁净区10Pa）。 3.5 洁净手术室的净化空调系统应当在手术前30分钟开启；手术结束后30min关闭。连台手术之间空气洁净器自净20～30min后方可接台。 3.6 洁净手术室的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成；Ⅰ-Ⅱ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后15分钟，Ⅲ-Ⅳ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后25分钟。 3.7 消毒气体、麻醉废气的控制排放，通过单独系统排放或与送风系统连锁的装置，不可回风进入循环。（麻醉废气是单独系统排放，手术室消毒气体跟空调系统循环）。 3.8 洁净手术室投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为基础材料存档。 3.9 洁净系统相关监测记录 3.9.1 每天通过净化自控系统记录手术间温度、湿度、压力及设备运行情况，出现异常及时报告总务科/设备科检查维修。 3.9.2 本科室每周负责回风口滤网表面清洁及滤网的拆洗清洁；本科室每周负责新风口滤网表面的清洁工作，如果浮尘较多，增加清洁频次；后勤每月对新风口滤网进行拆洗，清洗及更换过滤网记录必须由科室负责人及更换滤网的工程师双签名，做好记录。 3.9.3 设备维修人员定期（每月）对非洁净区域局部、净化送风口和回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。 3.9.4 设备维修人员每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状况并记录；每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。 3.10 手术间地面、墙面及各种物品表面有污染应随时清洁。连台手术之间、当天手术全部结束后，对手术间及时进行清洁消毒处理。每日对各环境表面、器械车、水池，进行清洁消毒。 3.11 感染手术安排在隔离手术间进行，手术中严格执行标准预防，手术结束后，应对手术间环境、物品、仪器等进行终末消毒，有记录。 3.12 手术间物体表面包括监护仪器、麻醉设备、输液泵、注射泵、电脑键盘等设备表面应每天清洁，保持清洁干燥，遇污染时应及时清洁消毒。 手术转运车保持清洁，床单每天更换，污染时及时更换。 3.13 不同区域及不同手术用房清洁、消毒用具应分开使用。拖布、抹布用后清洗、消毒、晾干备用。 3.14 办公区域设施、设备如电脑、电话、打印机等保持干净无灰无污渍。 3.15 接送患者的平车应每天清洁、消毒。工作人员及病人拖