闭合伸肌腱损伤（1区）临床路径（日间）及表单.docxVIP

闭合伸肌腱损伤（1区）临床路径（日间） 一、闭合伸肌腱损伤（1区）临床路径临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为闭合性伸肌腱损伤（1区）（ICD-10：S66.902） 行伸肌腱修复术（ICD-9-CM-3:82.4401） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.病史：单指明确的外伤史。 2.体征：单指末节不能主动伸直，局部肿胀疼，轻度疼痛。 3.X线检查：无骨折的表现或远节指骨基底部撕脱性骨折。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：S66.902闭合性伸肌腱损伤（1区）疾病编码。 2.如患有其他疾病，住院期间需要处理，但不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）术前准备（术前评估）≤1天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规+粪常规； （2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）； （3）胸部X线平片、心电图； （4）手外科手正斜位（手指正侧位）X线。 （五）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素。 2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。 （六）手术日为入院第1天。 1.麻醉方式：臂丛神经阻滞或/和指根阻滞麻醉。 2.手术方式：伸肌腱修复术和或伸肌腱止点重建术 3.手术内固定物：克氏针或铆钉。 4.术中用药：麻醉用药。 （七）术后住院恢复≤2天。 1. 可选择的检查项目： X光检查、血常规、电解质、肝肾功能。 2.术后用药： （1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素； （2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》； （3）其他药物：消肿、促骨折愈合，必要时营养神经等。 3.保护下功能锻炼。 （八）出院标准。 1.体温正常，常规化验指标无明显异常。 2.伤口愈合良好：伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮肤坏死。 3.术后复查X线满意。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （九）变异及原因分析。 1.围手术期并发症：伤口感染、皮下血肿等造成住院日延长和费用增加。 2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。 二、闭合伸肌腱损伤（1区）临床路径表单 适用对象：第一诊断为闭合性伸肌腱损伤（1区）（ICD-10：S66.902） 适用对象:行手部伸肌腱修复术（ICD-9-CM-3:82.4401） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤2天 时间 住院第1天（手术日） 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院日志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 手外科常规护理（手外科术后护理常规） 二级护理 饮食 临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、粪常规 凝血功能 电解质、肝肾功能、血糖 传染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 根据病情：肌电图、肺功能、超声心动图、血气分析 手正斜位（手指正侧位） 今日在臂丛神经阻滞或局麻下行伸肌腱修复术或和伸肌腱止点重建术。 术前禁食水 术区备皮 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃粘膜保护剂（酌情） 止吐、止痛等对症处理 患肢抬高 抗菌药物 长期医嘱： 手外科术后护理常规 二级护理 饮食 临时医嘱： 复查血常规（必要时） 复查X线（根据病情需要） 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 换药 镇痛等对症处理（根据病情需要） 出院医嘱： 出院带药 根据伤口愈合情况，预约拆线时间 出院后手外科和/或康复科门诊复查 不适随诊 定期复查 主