肩袖损伤路径及表单.docxVIP

肩袖损伤临床路径 一、肩袖损伤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断肩袖损伤（ICD-10：M7.5101）. 行肩关节镜下肩袖修补术（81.83008）. （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.病史：肩关节疼痛、无力，活动不利史 2.体格检查：Jobe’test+，压腹实验+，吹号征+，speed’test+，lift-off（+）。 3.辅助检查：肩关节造影或核磁共振或核磁共振造影可以确定肩袖损伤的部位及程度。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.诊断明确的肩袖损伤，症状明显，持续不缓解，影响正常生活和运动。 2.全身情况良好、经济水平可，可耐受手术。 （四）标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合肩袖损伤的编码。 2.除外合并其他部位的疾病。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤5天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规+粪常规； （2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）； （3）胸部X线平片、心电图； （4）肩关节X线检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目：MRI检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素。 2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。 （八）手术日为入院第1-5天。 1.麻醉方式：全麻。 2.手术方式：肩关节镜下肩峰成型，肩袖缝合修补术。 3.术中用药：麻醉用药、抗菌药。 4.输血：视术中具体情况而定。 （九）术后住院恢复≤5天。 1.必须复查的检查项目：肩关节摄片。 2.可选择的检查项目：血常规、电解质、肝肾功能。 3.术后用药： （1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素； （2）术后镇痛：必要时需要。 （3）其他药物：一般无。 4.保护下功能锻炼。 （十）出院标准。 1.体温正常，常规化验检查无明显异常。 2.伤口愈合好：伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等合并症可能需同时治疗，住院时间延长。 二、肩袖损伤临床路径表单 适用对象：第一诊断为肩袖损伤 行肩关节镜下肩袖修复术 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤12天 时间 住院第1天 住院第2-4天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时） 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱： 手外科常规护理 二级护理 饮食 患肢制动 临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、粪常规 凝血功能 电解质、肝肾功能、血糖 传染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 根据病情：肌电图、肺功能、超声心动图、血气分析 相关部位的X线片、MRI 长期医嘱：同前 临时医嘱： 术前医嘱 明日在全麻麻醉下行内固定取出术 术前禁食水 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察患肢制动情况及护理 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 第2页 时间 住院第3-5天 （手术日） 住院第4-6天 （术后第1日） 住院第7-12天 （术后第2-7日） 主 要 诊 疗 工 作 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 完成常