硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展.pptxVIP

硝酸酯类药物在急性心肌梗死的应用进展哈医大附属第一医院心内科张翠丽第一页，共四十五页。硝酸酯类药物在急性心肌梗死的应用进展硝酸酯类药物 药物简史 分类 给药途径的选择 作用机制 心血管疾病中的应用建议硝酸酯类药物在急性心肌梗死中的应用 指南推荐 非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗 急性期治疗 临床应用存在的问题及解决方法 不良反应、禁忌症及慎用情况总结第二页，共四十五页。药物简史才发现此类药物是通过释放NO来介导药理学作一个ISDN在瑞典上市第一个5-ISMN上市 1947伦敦的William Murrell第一个用NTG在临床治疗心绞痛1879瑞典的化学家和实业家Alfred Nobel建立自己的化工厂爱丁堡的T.Lander Brunton报告亚硝酸异戊酯的抗心绞痛作大利的化学家Ascanio Sobrero首先合成NTG第三页，共四十五页。William HeberderWilliam MurrellWilliam Heberder第四页，共四十五页。分类 硝酸甘油硝酸异山梨酯 - 消心痛、异舒吉单硝酸异山梨酯 - 依姆多、 鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐定Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.第五页，共四十五页。硝酸酯类药物在急性心肌梗死的应用进展硝酸酯类药物 药物简史 分类 给药途径的选择 作用机制 心血管疾病中的应用建议硝酸酯类药物在急性心肌梗死中的应用 指南推荐 非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗 急性期治疗 临床应用存在的问题及解决方法 不良反应、禁忌症及慎用情况总结第六页，共四十五页。以下情况主张静脉使用硝酸酯急性冠状动脉缺血综合症AMI PTCA前后，CABG前后溶栓再通后，残留狭窄还存在， 此处还存在阻力和痉挛不稳定性心绞痛左心衰伴肺水肿，降低前负荷，改善心内膜下血流，减少心肌氧需求伴血压明显升高者国内推荐第七页，共四十五页。硝酸酯静脉给药的优点避免肝脏首过代谢效应迅速达到治疗量的血药浓度易于维持恒定的血浆药物水平输注停止后作用在短时间内消失抑制血小板聚集抑制血小板粘附减少血栓形成减少血小板血栓诱导的血管收缩第八页，共四十五页。以下情况不主张静脉应用硝酸酯 AMI心动过速伴低血压左室充盈压正常如：下壁心梗伴右心梗塞，常依赖充盈压维持心排血量，如用后左室充盈压下降则不利其他：贫血，头部创伤，青光眼，妊娠或哺乳期妇女，营养不良，严重肝肾功能不良。第九页，共四十五页。5-ISMN不适合静脉用药5-ISMN用于口服5-ISMN用于静脉起效、达峰和达稳态时间明显延迟于同等剂量的口服制剂弹丸式静脉推注虽可明显加快起效时间，但可造成血液动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应无肝脏首过效应，生物利用度接近100%口服起效明显快于注射给药5-ISMN静脉剂型缺乏合理性 《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》中华心血管病杂志，2010；38（9）：770-774第十页，共四十五页。硝酸酯类药物在急性心肌梗死的应用进展硝酸酯类药物 药物简史 分类 给药途径的选择 作用机制 心血管疾病中的应用建议硝酸酯类药物在急性心肌梗死中的应用 指南推荐 非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗 急性期治疗 临床应用存在的问题及解决方法 不良反应、禁忌症及慎用情况总结第十一页，共四十五页。硝酸酯的作用机制:外源性的NO供体R-O-NO2有机硝酸盐内皮细胞 谷胱甘肽转移酶的催化L-精氨酸血管平滑肌细胞NO与巯基-SH结合（内源性)NOR-S-N=O亚硝基硫醇GTP（外源性）鸟苷酸环化酶NO受体cGMP↑抑制 Ca2+ 内流减少细胞内 Ca2+释放增加细胞内 Ca2+排出血管平滑肌细胞内Ca2+↓第十二页，共四十五页。硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应 基线小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP?中剂量：大的传输动脉扩张（心外膜下冠状A）大剂量：阻力小动脉扩张 BP ?Nitrate doseCardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.Abrams J, Am Heart J, 110; 216-24, 1985第十三页，共四十五页。硝酸酯发挥抗缺血作用的机制舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷：氧需求量（MVO2 ↓↓）促进血流重新分布，增加缺血区氧供（O2↑↑）改善大动脉的顺应性改善LV 重塑 抑制血小板聚集抑制白细胞黏附于血管内皮降低血管内皮细胞的氧化张力抗LDL脂蛋白的氧化作用抗动脉粥样硬化作用Niemeyer M.G et al