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江汉人民医院 内科常见疾病诊疗常规 2018年09月 医务科编订 第一篇呼吸系统疾病 第一章慢性阻塞性肺疾病 概述 慢性 阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD )是一种以气流受限且又不完全可逆为特征的疾 病。这种气流受限常呈进行性加重，并伴有对有害尘粒或气体呈 非正常的炎症反应(WHO, 2000年)。已知病因或具有特异病理 表现，并有气流阻塞的一些疾病，如肺囊性纤维化、闭塞性细气 管炎等不属COPD。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或肺 外)的不良反应。 引起COPD的病因有：吸烟、接触职业性粉尘和化学物质、 空气污染、感染、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、营养、气候以及自身 因素等。 临床表现： 1、 病史多有长期吸烟史或长期接触粉尘、烟雾、有害气体 等。常有反复呼吸道感染史，多于冬季发病。症状持续存在，缓 慢进展，夜间有急性加重。 2、 症状：起病缓慢，病程较长。 主要症状： 慢性咳嗽：随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显, 夜间有阵咳或排痰。 咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝， 清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。 气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以 致在日常生活甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。 喘息和胸闷：重度患者或急性加重时出现的喘息。 其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等。 3、体征：早期体征可无异常，随疾病发展出现以下体征： 视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角 增宽，称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有 缩唇呼吸等。 触诊：双侧语颤减弱。 叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界 下降。 听诊：双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿 性啰音和或干性啰音 辅助检查 肺功能检查是确诊、判断轻重疗效的必备检查, 影像学检查也很重要。 1、X线征象有慢性支气管炎的表现，如肺纹理增加、紊乱 等，合并急性感染时出现更为严重的片状影等改变。肺气肿的表 现：肺容量增大，肋间隙增宽，肋骨走向变平，肺野透亮度和胸 骨后透亮区增加，横隔低平，心影狭长等。肺心病的表现：当并 发肺心病时可有肺动脉圆锥膨隆，右下肺动脉干增宽，外周肺野 的周围血管纹理减少、纤细，右心增大等。 2、肺功能改变 有呼气气流阻塞，表现为FEV1/FVC%、FEV1、 PEF和MEFV下降。气道阻塞可逆性评价：支气管扩张剂吸入试 验或试验性平喘治疗前后的肺功能变化有助于哮喘的鉴别（FEV1 改善15%和绝对值增加 200ml时，提示合并有哮喘的可能）。 肺容量测定：肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气容积（RV） 增加，肺活量下降，RV/TLC增大，KLCO下降。动脉血气：早期 有轻至中度低氧血症，随病情加重，可伴发高碳酸血症。 诊断与鉴别诊断 根据病史、症状、体征、实验室检查多方面综合进行。如有 FEVl/FVC%70%即可诊断有呼气气流阻塞;RV/TLO40%可诊断 有肺气肿。COPD须与其他慢性肺疾病和支气管哮喘进行鉴别。 1、 分级 。级（高危）：正常肺功能，有慢性咳嗽，咳痰等症状。 I级（轻）:FEVl/FVC70%; FEVl80%预计值；伴有或不 伴有慢性咳嗽、咳痰症状。 II 级（中）:FEV1/FVC 70%; 30% FEV1 80%预计值;II A 50% FEVl80%预计值；II B 30%FEVl50%预计值；伴有或不伴 有慢性咳嗽，咳痰症状。 III级（重）：FEVl/FVC70%; FEVK30%预计值或 FEVK50% 预计值加呼吸衰竭或右心衰竭的临床表现。 2、 分期 （1）急性加重期 患者在短期内咳嗽、气促、喘息或/和咳 痰加重。可伴有发热、疲乏、纳差、咳脓性或黏性痰等表现。 稳定期 患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻 微。 治疗与预防 1、急性加重期的治疗 确定急性发作的原因 常见的原因有：呼吸系统感染、 气道痉挛、黏液纤毛清除系统障碍、合并心功能不全、气胸、反 流误吸，较少见的原因有不适当吸氧、使用镇静剂或利尿药，呼 吸肌疲劳及合并其他疾病 未发生威胁生命情况时的处理 氧疗。 「 使用支气管舒张剂受体激动剂、抗胆碱能药物、茶 碱等。 防治感染。 必要时使用糖皮质激素口服或静滴。 解除黏液纤毛清除系统障碍，清除痰液，通畅气道。 治疗合并存在的肺心病、心衰或其他合并症。 一般性治疗、营养支持和密切监护等。 有威胁生命情况时按呼吸衰竭治疗。 注：COPD患者对药物治疗反应个体差异较大，治疗过程中 要注意观察对每一种药物的疗效，尤其是应用激素时，应该观察 治疗前后肺功能和临床表现的改变，以便建立个体化的长期治疗 方案。约有30%-40%的COPD患者应用激素后症状