商业健康保险核保和理赔.pptx

保险公司必须建立起专业化的风险甄别和控制体系，加强核保。核保的本质是对可保风险的判断与选择，是承保条件与风险状况适应或匹配的过程。保险公司以经营与管理风险为其主要特征。识别、控制和把握标的的风险，是保险公司的核心工作。核保人员通过对历史数据的分析判断，根据公司自身的财务、经营能力和市场情况来制定按保策略。按保工作对标的的选择及对承保条件的制定直接影响保险公司业务质量和盈利能力，这也是保险公司防范经营风险最重要的一关。1.了解健康保险核保的概念。2.了解健康保险核保的内容3.了解健康保险被保险人分类管理。第一节 健康保险核保本 节 导 言学 习 目 标 2013年，好莱坞影星安吉丽娜·朱莉做了一个轰动全球的乳腺切除手术，让全世界了解了基因检测这个新兴事物。她写给《纽约时报》的信中提到：“我自身携带一个‘错误’的基因--BRCA1，这让我有 87% 的几率患乳腺癌，50% 的可能患卵巢癌。完成切除乳腺的手术后，我的乳腺癌患病风险从 87% 降到了 5%，我的孩子们不必再担心因为乳腺癌而失去自己的妈妈了。”目前买重疾保险要体检，未来买重疾保险可能需要做基因检测。健康保险核保的主要任务就是评估参保人未来的患病风险。任务一：健康保险核保流程任务二：健康保险核保风险评估内容任务三：健康保险被保险人分类管理案 例 引 入学 习 活 动 1.了解健康保险理赔概述。2.了解商业健康理赔程序。保险公司要保证赔得准确、合理，取决于科学的理赔流程、理赔技术和理赔人员的素质。在理赔过程中，客户会对保险公司履行合同的情况和服务水平的高低有直接和深刻的印象。客户的满意程度，决定了客户对保险公司品牌的认可程度，也关系到保险公司能否赢得忠诚的客户群，并以此扩大销售。第二节 健康保险理赔本 节 导 言学 习 目 标 第三方管理机构（Third Party Administration，TPA）是为保险公司开展医疗保险计划或企业团体自保计划提供医疗服务管理和理赔服务的中介机构，起源于欧美健康保险高度发达的美国。2001年，印度医疗保险监管部门也开始把TPA作为保险中介机构加以监管，建立专业化的理赔管理组织有力促进了健康保险的发展。我国社会大病保险也在探索与商业健康保险机构合作，促进理赔工作更加专业、公平和高效。任务一：商业健康保险理赔概述任务二：商业健康保险理赔程序案 例 引 入学 习 活 动