动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范.pptVIP

aSAH 相关并发症的治疗1.脑血管痉挛和迟发性脑缺血 针对脑血管痉挛的病因治疗至关重要，aSAH 后早期尽可能地清除蛛网膜下腔的积血是预防 SAH 后 CVS 的有效手段，包括开颅清除血肿、反复腰穿、脑室内或腰椎穿刺置管持续引流等方法。多项循证医学研究均证实口服尼莫地平能够降低 aSAH 后 DCI 所致的神经功能障碍，显著降低 CVS 引起的致死和致残率。尼莫地平的应用应遵循早期、全程、足量、安全的原则，已有临床试验证实静脉应用尼莫地平与口服并无差异。 当通过药物治疗的患者症状仍进行性加重或突然出现局灶性神经功能缺损时，应尽快行 DSA 检查和（或）血管内治疗，主要方法包括抗脑血管痉挛药物的动脉灌注和痉挛血管的球囊扩张等。 指导建议 a）aSAH 后脑血管痉挛发生率高，是影响预后的重要因素。 b）经颅多普勒、CT 或 MRI 脑灌注成像有助于监测血管痉挛的发生。 c）所有 aSAH 患者均应启动尼莫地平治疗，有助于改善临床预后。 d）建议维持正常循环血容量，对临床怀疑迟发性脑缺血患者可进行诱导性升压治疗。 e）对于症状性脑血管痉挛，尤其是控制性升压治疗不能迅速起效的患者，进行脑血管成形术和（或）选择性动脉内灌注血管扩 张药治疗是合理的。 2.aSAH 后脑积水的处理 脑积水是 aSAH 的常见并发症，15% ～ 87% 的 aSAH 患者可发生急性脑积水，分流依赖性慢性脑积水发生率达 8.9% ～ 48%。aSAH 相关急性脑积水的处理包括脑室外引流（external ventricular drainage，EVD）和腰大池引流。 a）aSAH 相关急性症状性脑积水应根据临床清况选择脑室外引流。 b）aSAH 相关漫性症状性脑积水应采取脑脊液分流术。 3.aSAH 相关癫痫预防与控制 aSAH 相关癫痫发生率为 6% ～ 18%，其中大多数的癫痫患者抽搐发生在接受医疗评估前，迟发性癫痫的发生率仅 3% ～ 7%。早期发生 aSAH 相关癫痫的危险因素，包括动脉瘤位于大脑中动脉、较多的蛛网膜下腔出血、脑内血肿，再出血、脑梗死、神经功能分级较差高血压病史。 aSAH 患者是否需要常规进行抗癫痫治疗还必须权衡抗癫痫药物导致的不良反应。 指导意见 a）不推荐常规长期使用抗癫痫药物，除非患者存在已知的迟发性痫性发作的危险因素，如既往有痫性发作、脑实质血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤等。 b）对于件有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫药物冶疗。 * 动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范 一、背景 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的 85% 左右。 中国 aSAH 患者发病后 28 天、3 个月、6 个月和 12 个月的累计死亡率分别为：16.9%、21.2%、23.6% 和 24.6%。 动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。 二、aSAH的诊断 1.aSAH 临床表现与体征 突发剧烈头痛是 aSAH 最常见的症状，往往被患者描述为此生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛； 可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。 高达 20% 的 aSAH 患者伴有各种类型的癫痛发作， 部分动脉瘤破裂之前 2 ～ 8 周，患者可能出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等「先兆性出血」或「警示性渗血」症状，可持续数天，及时发现并予以治疗可避免致命性出血。 脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血后最常见的临床体征 指导意见 a）aSAH 是一种常常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑 aSAH。 b）对于怀疑 aSAH 的患者应尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平；Hunt-Hess 分级及 WFNS 分 级系统是简单有效的评估患者严重程度及判断临床预后的手段。 辅助检查 非增强型头颅 CT 对诊断早期 SAH 敏感度很高，对于怀疑 SAH 的患者均应尽早行头颅 CT 检查。 磁共振成像（MRI）：主要应用于 CT 不能确诊的可疑 SAH 患者。 CT 血管成像（CT Angiography，CTA）诊断颅内动脉瘤的敏感性和特异性均可接近 100%，但是 CTA 的敏感性随着动脉瘤大小而改变，对于小型动脉瘤 ( 3 mm)，CTA 的敏感性有所降低，需要进行 DSA 进一步明确。 腰椎穿刺检查仍然是排除 SAH 的最后手段，其结果阴性可排除最近 2 ～ 3 周的 SAH。 全脑血管造影仍然是诊断颅内动脉瘤的金标准。 指导意见 a）怀疑 aSAH 的患者应尽早进行头颅 CT 平扫检查。对于 aSAH 发现有颅