对脓毒性休克的反思.pptVIP

脓毒性休克 上海儿童医学中心 PICU 脓毒症的定义和分类 脓毒症：感染或潜在感染所致的全身炎症反应 严重脓毒症：脓毒症合并脏器功能障碍 脓毒性休克：脓毒症合并心血管功能障碍 脓毒性休克的病理机制---微循环障碍 经典的休克理论 经典的休克3阶段理论：缺血、淤血、DIC，强调休克与交感-儿茶酚胺系统的激活密不可分 由于交感-儿茶酚胺系统的持续作用，微动脉、微静脉持续收缩，导致组织器官血供障碍、氧的输送出现问题，使循环恶化，休克进展 这套理论在单纯低血容量性休克，似乎很适应；对于sepsis，似乎就复杂了 在经典理论中，强调了收缩血管的因素，忽略了扩张血管的因素，如NO、前列腺素；未强调微循环血管内皮细胞的作用 iNOS在sepsis的组织中大量合成，促进NO的产生，除导致血管扩张，还引起细胞损害，加重sepsis的组织器官损害 问题： 在脓毒性休克时微循环血管究竟是扩张，还是收缩？ 血管活性药物究竟如何使用？ 交感-儿茶酚胺的激活、释放，是机体的保护反应，还是过度反应？ 宏观循环与微循环 对脓毒性休克患者的治疗，仅维持宏观循环，而忽略微循环的存在，甚至以牺牲微循环为代价来维持宏观循环，往往达不到治疗效果 单纯宏观循环的血压、心率维持正常，并不能代表微循环的状态 在传统的宏观循环及氧输送为终点的复苏治疗已经达标时，可以依然存在乳酸升高、酸碱紊乱、胃肠CO2升高 综上所述：sepsis组织存在氧摄取的障碍  微循环与氧摄取 氧摄取障碍的原因： 微循环的输送障碍？ 线粒体功能障碍？ 微循环与氧摄取 2004年，shock的一篇文章揭开了谜底： 在感染性休克早期的低氧灌注区，原位线粒体对低氧 的能量代谢正常 结论：在sepsis早期低氧灌注区没有线粒体的功能障碍 微循环障碍持续存在，可导致线粒体功能障碍 线粒体呼吸功能的障碍直接决定了预后 微循环障碍与脓毒症 感染性休克早期由内毒素直接刺激引起拟交感作用，故微循环障碍有可能在休克发生前就已经存在 微循环障碍——严重sepsis的早期事件 已经证实微循环障碍24小时没有纠正是影响患者预后的独立危险因素 对早期sepsis，尤其应关注微循环的改变 微循环成像技术 目前采用SDF成像可以方便的观察舌下微循环 许多临床研究已经证实舌下微循环与内脏器官微循环变化基本一致 通过成像技术，看到sepsis微循环存在某些特征： 微循环的毛细血管血流淤滞、微血管密度明显减少、尤其是灌注小血管比例减少、血流停滞和血流间断灌注的小血管比例增加、各区域灌注血管的变异系数明显大于健康志愿者 sepsis早期，即使存在正常或超常血流动力学和氧输送的情况下，微循环的障碍已经隐匿的发生 对微循环障碍的重新认识 微循环是组织脏器血供的基础，涉及氧气交换、物质代谢的核心环节 休克的本质------微循环障碍导致组织细胞性缺氧 对感染性休克应该仔细考虑微循环的问题 影响微循环的因素 灌注压、血管张力、血流量均参与调节微循环的血供 除了神经、体液对血管的调节，还有局部组织的代谢产物包括组胺、激肽、PGE2、内皮素等 血液流变学的影响：涉及RBC、WBC、血小板的形态、功能的变化 微循环血管本身的改变：血管内皮细胞、平滑肌细胞 即使是低灌注，还有无复流现象，有再灌注之后的损伤，以及DIC之分 微循环障碍的病理机制 巨噬细胞活化后产生大量氧自由基、溶酶体酶，损伤血管内皮细胞 巨噬细胞产生许多细胞因子，趋化中性粒细胞、促使血管内皮细胞表达粘附分子，最终大量中性粒细胞聚集在微循环 PMN通过粘附分子与血管内皮细胞接触，经呼吸爆发，产生大量氧自由基、Ca++内流、花生四烯酸、组胺，蛋白溶解酶导致血管内皮细胞、组织上皮细胞损伤 启动凝血、纤溶、激肽、补体系统，导致广泛的微血栓形成  微循环障碍与脓毒性休克 微动脉、毛细血管前括约肌对缩血管的反应性下降 真毛细血管网的开放、血管通透性增加 微静脉内WBC的聚集、阻塞 随着休克的进展，最终微循环的血管内皮细胞、组织上皮细胞凋亡；动脉、静脉对血管调节失去反应，出现血管麻痹状态、血流淤滞，导致MODS MODS晚期，决定因素是血管内皮细胞的结构、功能 关注休克、关注微循环 微循环的扩张，还是收缩，只是代表血管张力的变化，以及血管周径的改变 微循环的灌注障碍才是休克的关键 有效的微循环灌注是循环的根本 这对脓毒性休克的治疗提出了更高的要求 对脓毒性休克治疗的反思 目前主要的争议 2001年，Rivers提出了早期目标指导治疗(EGDT) 已经证实EGDT可以及早稳定脓毒性休克