多发伤病历与诊断专家共识意见.pptVIP

多发伤病历与诊断专家共识意见 1、多发伤定义 2、多发伤规范病历诊断意义 3、多发伤病历书写 4、多发伤诊断 多发伤是指机体在机械致伤因素作用下，2个或2个以上解剖部位遭受损伤，其中一处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体。 复合伤是指两种或以上治伤因素同时作用于人体而产生的损伤。 一、多发伤定义 1、在多发伤诊断中应用AIS—ISS是预测结局、指导治疗、评价救治质量等重要依据，应在伤后尽早依据查体、手术探查、X线或CT检查，对每一损伤诊断进行严谨、准确的AIS评分。 2、等级医院评审中要求监测多发伤的总例数、死亡例数、2周与1个月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。但现行的诊断规范没有“多发伤”一词，从各种电子病历系统中均无法检索出相应数据，建议医院增列“多发伤”诊断，并规范损伤诊断描述和排列、损伤并发症和伴随疾病诊断，为评估、提升多发伤救治水平奠定基础。 二、多发伤规范病历诊断意义 三、多发伤病历书写 多发伤的现病史、既往史、系统回顾、婚姻史、月经史等与其他疾病病历类似。 但在以下方面有其特点：1.主诉不超过20个字，概括致伤原因、受伤部位、临床表现及时间。2.现病史客观记录损伤原因、致伤机制及创伤严重度的有关影响因素等，再现受伤情景，记录院外救治、转运，记录其他医院救治中已明确或怀疑的损伤、已给予的处理及效果、目前情况等。 创伤是时间敏感性疾病，应明确记录受伤、第一目击者发现、院外救治、转运，以及到达和离开急诊科、放射科、手术室、ICU和外科病房的时间节点。24h以内者应精确到“分钟”，超过24h者应以“小时”为单位，2～3d以上者可以“天”为单位。 3.体格检查： 准确记录生命体征、神志、体位等，按病历书写规范，详细记录 皮肤、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、脊柱和四肢等部位体征。 所有损伤均记录入“外科情况”，建议按AIS 9分法分段记录[头一面一 颈一胸 一腹(盆腔)-脊柱脊髓一上肢-下肢骨盆-体表]分段记录各部位损伤情况，并遵循视诊、触诊、叩诊、听诊(胸腹部检查)，视诊、运动、感觉和测量(肢体检查)记录，按照上一下、左一右、前一后的顺序记录；损伤遵循AIS的分级描述，便于AIS评分；准确描述所有伤口，测量大小、深度、污染情况等，并记录伤口与常用解剖标志的相对位置，避免使用“入口”或“出口”等名词。 4.辅助及化验检查应详细记录对伤情评估和救治决策有价值的CT、超声、 x线等辅助检查，动脉血气、血常规、凝血功能等化验检查。 5.手术记录是伤情判断的关键依据，应系统、全面、准确、规范，遵循 AIS的分级描述所见脏器、组织损伤。长度以cm为单位，个别情况以mm为单 位；组织缺损等面积以cm2为单位，体积以cm3为单位，容量以ml为单位。 尽可能准确记录失血量。 四、多发伤诊断 多发伤作为独立的诊断，包括三方面：(1)损伤诊断：“损伤部位+损伤性质”；(2)损伤并发症诊断：包括失血性休克、感染、间室综合征、水电解质酸碱平衡紊乱和器官功能障碍等；(3)并存疾病诊断：包括心血管系统疾病、肺部疾病、代谢疾病和药物依赖等。 1 .损伤部位按ISS 6个部位罗列： (1)头颈部：包括头皮、脑、颅骨和颈椎； (2)面部：包括五官和面部骨骼； (3)胸部：包括胸腔脏器、胸椎、膈肌和胸廓等； (4)腹部：包括腹腔及盆腔脏器、腰椎； (5)四肢：包括四肢、骨盆及肩胛骨； (6)体表：包括机械损伤、烧伤、冷伤和电击损伤 等导致的皮肤损伤。 2.损伤性质包括10类： (1)浅表损伤：包括擦伤、水疱、挫伤(包括血肿)、浅表异物和无毒昆虫咬伤； (2)开放性伤口：包括动物咬伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤(伴或不伴异物存留)； (3)骨折：包括各种闭合性、脱位的、移位的和开放性骨折； (4)脱位、扭伤和劳损：包括关节囊和韧带的撕脱、撕裂、扭伤、劳损伤，以及创伤性关节积血、破裂、不全脱位和撕裂等； (5)神经和脊髓损伤：包括脊髓的完全性或不完全性损害、神经和脊髓连续性的损害，创伤性神经切断、脊髓出血、短暂性麻痹、截瘫和四肢瘫等； (6)血管损伤：包括血管的撕脱、切割、撕裂伤，以及创伤性动脉瘤或瘘、动脉血肿和破裂等； (7)肌肉和肌腱损伤：包括肌肉和肌腱的撕脱、切割、撕裂和创伤性破裂损伤等； (8)挤压伤：指肌肉丰富的肢体或躯干在受到外部重物(如倒塌的工事或房屋)一定时间以上的挤压或固定体位的自压(如全麻手术病人)而造成的以肌肉伤为主的软组织损伤等； (9)创伤