传染病报告卡版2015.pdfVIP

传染病报告卡最新版 2015 附件 中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号: 报卡类别: 1、 初次报告 2、订正报告 姓名*: (患儿家长姓名: ) 身份证号: 性别*: 男 女 出生日期*: 年 月 日(如出生日期不详，实足年龄: 年龄单位: 岁 月 天) 工作单位(学校): 联系电话: 病人属于*: 本县区 本市其他 县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址 (详填)*: 省 市 县 (区) 乡(镇、街 道) 村 (门牌号) 人类分类*: 幼托儿童、 散居儿童、 学生(大中小学)、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食 品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔 (船) 民 、 干部职员、 离退人员、 家务 及待业、 其他 ( )、 不详 病例分类*:(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 确诊病例、 病原携带者 (2) 急性、 慢性 (乙型肝炎*、血吸虫*、丙肝) 发病日期*: 年 月 日 诊断日期*: 年 月 日 时 死亡日期 : 年 月 日 甲类传染病*: 鼠疫、 霍乱 乙类传染病*: 传染性非典型肺炎、艾滋病 ( 艾滋病病人 HIV)、病毒性肝炎( 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型)、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、 炭疽( 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型)、痢疾( 细菌 性、 阿米巴性)、肺结核( 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检)、伤寒( 伤寒、 副 伤寒)、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁 氏菌病、 淋病、梅毒 ( ?期、 ?期、 ?期、 胎传、 隐性)、 钩端螺旋体病、 血 吸虫病、疟疾( 间日疟、 恶性疟、 未分型) 人感染 H7N9 禽流感 丙类传染病*: 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行 性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病， 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感 染性腹泻病、 手足口病 其他法定管理以及重点监测传染病: 订正病名: 退卡原因: 报告单位: 联系电话: 报告医生: 填卡日期*: 年 月 日 备注: 《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明 卡片编码:由报告单位自行编制填写。 患者姓名:填写患者的名字,性病/AIDS 等可填写代号,～如果登记身份证号码～ 则姓名应该和身份证上的姓名一致。 家长姓名:14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。 身份证号:尽可能填写。既可填写 15 位身份证号～也可填写 18 位身份证号。 性 别:在相应的性别前打?。 出生日期:出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可～不必既填出生日期～又 填年龄。 实足年龄:对出生日期不详的用户填写年龄。 年龄单 :对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位～默认为岁。 工 作单 :填写患者的工作单位～如果无工作单位则可不填写。 联系电话:填写患者的联系方式。 病例属于:在相应的类别前打?。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的 关系。 现住地址:至少须详细填写到乡镇,街道,。现住址的填写～原则是指病人发 病时的居住地～不是户藉所在地址。 职 业:在相应的职业名前打?。 病例分类:在相应的类别前打?。乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。 发 病日期:本次发病日期。 诊断日期:本次诊断日期。 死亡日期:死亡病例或死亡订正时填入。 疾病名称:在作出诊断的病名前打?。 其他传染病:如有～则分别填写病种名称～也可填写不明原因传染病和新发传 染病名称。 订正病名:直接填写订正后的病种名称。 退卡原因:填写卡片填报不合格的原因。 报告单 :填写报告传染病的单位。 报 告 人:填写报告人的姓名。 填卡日期:填写本卡日期。 备 注:用户可填写一些文字信息～如传染途径、最后确诊非传染病病名等。 注:报告卡带“*”部份为必填项目。 , 2 , 附件 2 门诊日志 14 岁以 性年职工作单位或下患儿发病 就诊 初复传染病报姓名 联系电话 现住详细地 址 诊断病名 备注 别 龄 业 学校班级 家长姓日期 日期 诊 诊 告日期 名