厦门大学内科学课件-第3章直肠癌.pptxVIP

第三章直肠癌厦门大学《内科学》定义乙状结肠与直肠交界处至齿状线之间的癌流行病学特点较结肠癌发病率高60% 近年有靠近趋势低位直肠癌所占比例高60~75% 70%直肠癌可经肛诊触及青年人（＜30岁）直肠癌比例高10~15%上段直肠癌5-ys与结肠想近， 中低位直肠癌40%大体分型溃疡型 50%， 圆形、卵圆形 易出血 分化低、转移早隆起型 增大时表面可有溃疡， 预后好浸润型 易狭窄、梗阻 分化低、转移早、预后差组织学分类 一、 腺癌管状腺癌和乳头状腺癌75~85%粘液腺癌10~20%管状腺癌和乳头状腺癌是相对分化好，形成腺管、腺泡、乳头样结构有高、中、低分化粘液腺组织内有大量粘液、预后差印戒细胞癌核偏于一侧，恶性高、预后差管状腺癌乳头状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌组织学分类二、 腺鳞癌2种成分多为中低分化多见于直肠下段和肛管组织学分类三、未分化癌不形成结构细胞排列无规律细胞小形态一致预后差直肠肿瘤内异质性2种或2种以上组织类型1中组织类型，但分化程度不一扩散与转移-直接浸润首先向肠壁深层肠壁纵轴较晚浸润肠壁1圈约需1.5~2年直接浸润至周围组织和脏器下段无浆膜，易于向周围浸润扩散与转移-淋巴转移主要扩散途径上段向直肠上、肠系膜下、腹主动脉转移下段向上方、侧方转移齿状线周围肿瘤向上、侧、下方转移，可有腹股沟淋巴结肿大逆行转移少，但有扩散与转移-血行转移侵入静脉，经门静脉转移至肝侵入髂静脉，经下腔静脉至肺、骨、脑等直肠癌手术时10~15%肝转移梗阻、挤压易造成血行转移等扩散与转移-腹膜种植转移直肠癌的少上＞下临床表现直肠刺激症状便频、下坠感、里急后重、便不尽感、下腹痛肠腔狭窄症状便细、有楞、梗阻症状癌肿破溃感染症状粘液便、血便、脓血便晚期侵犯前列腺、骶前神经、肝转移、种植症状 症状出现频率便血80~90%便频60~70%便细40%粘液便35%肛门痛20%里急后重20%便秘10%诊断病史症状体征影像学内镜病理 准确率95% 误诊原因医生病人筛查原则：由简 繁OB大规模普查高危人群初筛阳性进一步检查无症状阳性者，癌肿发现率再1%以上直肠指诊部位距肛缘距离范围活动度与周围脏器关系指套是否染血内镜检查1 肛门镜2 乙状结肠镜优点：方便、不需肠道准备缺点：观察范围受限3 纤维结肠镜 优点：直接观察、便于发现基础病变取病理范围广，排除多原发癌影像学检查-钡灌肠对直肠癌诊断意义不大排除多发病变了解整个结肠状况影像学检查-腔内超声规范要求浸润评估肠壁深度周围脏器侵及影像学检查-MRI规范要求中低位直肠癌肠壁浸润深度术前分期，决定治疗方案、手术方式肝占位是否为转移影像学检查-CT规范要求盆腔扩散情况:前列腺、精囊腺、子宫、阴道、骶前有无肝转移、腹主动脉旁淋巴结肿大影像学检查-PET-CT病程长、肿瘤固定病人手术评价、排除转移影像学检查-US规范要求直肠癌手术时10~15%肝转移TM常用CEA、CA-199早期结直肠癌价值不大总45%病人升高水平与肿瘤分期正相关Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ阳性率25、45、75、85%主要用于预测预后，监测复发CEA=CA-199其他检查淋巴结活检阴道检查、双合诊膀胱镜治疗原则：手术切除时直肠癌的主要治疗方法T4：必须新辅助放化疗（规范）T3：推荐应用手术范围：癌肿足够的两端肠段已浸润的邻近器官（全部、部分）四周可能浸润组织全直肠系膜直肠分段 外科治疗角度 3低位中位高位 解剖分类 2上段下段治疗-手术决定手术方式因素：部位大小活动度分化程度术前排便控制能力 另：年龄性别体重指数技术水平设备、器械病人、家属意愿治疗-手术 Ⅳ期病人姑息手术直肠手术+同时肝切除治疗-手术研究证明直肠癌远端浸润＞2cm者，＜3%选择手术的重要依据手术方式-局部切除术 适用于早期瘤体小分化高 手术方式：经肛骶后径路手术方式-miles1 适用于：下段直肠癌2 切除范围全部直肠肠系膜下A及其区域L全直肠系膜肛提肌坐骨直肠窝脂肪肛管及肛门周围3~5cm皮肤、皮下组织、全部肛门括约肌3 乙状结肠永久性单腔造瘘手术方式-Hartann1 全称： 经腹直肠癌切除、远端封闭、近端造口2 适用于一般情况差不能耐受Miles急性肠梗阻不宜行Miles3 切除范围全部直肠肠系膜下A及其区域L全直肠系膜手术方式-Dixon1 全称经腹直肠癌根治术直肠低位前切除术2 切除范围 同Hartann3 适用于 距齿状线5cm以上直肠癌4 超低位吻合 DST使成为可能Dixon 问题1 便次、控便能力 解决办法：残留直肠＜3cm，J形储袋直肠吻合2 低位、超低位漏的问题 建议临时回肠造口其他手术问题1 Parks术，因吻合器的应用，已很少应用2 腹腔镜手术创伤小恢复快盆腔侧壁淋巴结清扫不利T4不推荐腹腔镜手术3 后盆切除术：侵犯子宫、阴道后壁时4全盆腔清扫术：侵犯膀胱微创手术姑