境外返乡人员承诺书-疫情防控工作方案.docx

附件1-2 境外返乡人员承诺书 本人,身份证号,本人由回国， 于年月日在口岸入境并隔离14天,年 月日解除隔离,年月日回到XX,本人郑重承诺，自愿按照市疫情防控指挥部相关政策要求执行居家 隔离措施，并如实回答以下问题： 一、是否曾被确诊为新冠病毒肺炎患者： 1.是，确诊时间为年月日 治愈时间为年月日() 2.不是() 二、是否曾被疑似为新冠病毒肺炎患者： 1.是，确认疑似时间为年月日 解除疑似时间为年月日() 2.不是() 三、本人是否患有其他疾病 1.没有既往病史()2.糖尿病()3.尿毒症() 4.高血压()5.心脑血管疾病()6.肾病() 7.其他疾病：() 本人对以上信息真实性负责。如有瞒报，本人愿意承担 相对应责任。 承诺人： 年月日