（范本）非煤矿矿山企业安全生产许可证延期申请书.doc

PAGE 第 第 9 - 页 共 NUMPAGES 5 页 申请编号：服务窗口填写 受理编号：服务窗口填写 申请日期：据实填写 受理日期：据实填写 非煤矿矿山企业 安 全 生 产 许 可 证 延 期 申 请 书 申请单位 以工商营业执照名称为准 取证单位 以采矿许可证矿山名称为准 联 系 人 与申请人一致 联系电话 申请人联系电话 填写日期 据实填写 国家安全生产监督管理总局制样填 写 说 明 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。 申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位