2016IDSAATS临床实践指南：成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的管理.pdfVIP

非常重要的是：需要意识到指南并不是一直适用于每一位患者。指南并不是试图取代临 床医生根据特定患者或者特定临床环境的判断。IDSA认为：依从指南是自愿的，应用指南 的最终决定，应根据每位患者的个体情况，由医生做出最终决定。 这个指南供医疗专业人员使用，这些人员的服务对象主要是一些具有医院获得性和呼 吸机相关肺炎的风险的患者，包括传染病专家、重症护理人员、肺科医生、外科医生、麻醉 医师、住院医师和临床医生和卫生保健者以及照顾医院获得性肺炎的护理人员。这个针对 VAP和HAP 的诊断和治疗的专家共识是基于特定主体的系统性文献回顾 。 执行摘要 在这个2016年指南中，“医院获得性肺炎”（HAP）指的是与呼吸机无关的肺炎。因此，医院 获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的患者属于两个不同的分组。这个指南和2005版的指南的最 大的区别包括以下几点： 对推荐的条目进行评分、研发和评估方法学用于对所有获得的证据进行评估（表1）；删除 了卫生保健相关性肺炎的概念；指南指导医疗工作者根据每个医院特定的抗菌谱选择最佳抗 生素，努力减少对患者的危害及不必要的抗菌药物暴露，减少抗菌药物耐药。建议利用病原 学和药敏监测数据，降低不必要的经验性的同时抗革兰阴性菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）治疗。对于没有微生学证据的HAP和VAP应该缩短抗菌药物治疗时间，以及抗菌药 物降阶梯治疗。所有的建议都已写进指南，包括详细的方法、背景以及所有的支持证据。 表1 关于强烈推荐和弱推荐的解释 HAP和VAPVAP微生物学的诊断方法 I.对于疑似VAP 的患者的治疗应该根据侵入性标本 (支气管镜标本、盲法支气管标本)定量培养的结果, 非侵入式标本 (气管内抽吸)定量培养的结果，还是根据非侵入性标本进行半定量培养的结果? 建议： 1、我们建议根据非侵入性标本与半定量培养来诊断VAP,而不选用侵入性的定量培养和非侵入性的定 量培养。（推荐级别较低，证据较弱） 注：侵入性标本包括支气管镜技术（即支气管肺泡灌洗[BAL]、保护性毛刷[PSB]）和盲法支气管标本 （微型-BAL)-BAL)，非侵入性标本是指气管内吸出物。 II.如果对于疑似VAP 的患者已经进行了侵入性标本培养，但是培养结果没有达到VAP 的诊断标准(PSB ： 细菌数103 CFU/mL, BAL103 CFU/mL, BAL ：细菌数 104 CFU/mL) ，抗菌药物是停止使用还是继续使用呢？ 建议： 1、非侵入性标本与半定量培养是诊断VAP 的首选方法（见第一部分），然而，专家认为，侵入性标 本定量培养一般用的比较少，对于那些疑似VAP 的患者，而培养结果又没有达到VAP 的诊断标准的， 建议停止使用抗菌药。（推荐级别较低，证据较弱） 参考价值：这个推荐有助于减少抗菌药物不合理使用带来的副作用与经济负担。 注：继续还是停止使用抗菌药物，再做决定时要考虑到临床的实际情况，这些包括感染源的不确定性、 培养前抗菌药物的使用情况、临床怀疑程度、脓毒血症的症状、临床改善的证据。 III.对于疑似HAP （非VAP ）的患者，是应该根据微生物学培养结果进行治疗，还是应该经验治疗？ 建议： 对于疑似HAP （非VAP ）的患者，建议根据微生物学培养结果进行治疗，而不是应该经验治疗。（推 荐级别较低，证据较弱）荐级别较低，证据较弱） 参考价值：这个建议的价值是使抗菌药物治疗更加准确。根据呼吸道分泌和血培养的结果准确的选择 抗菌药物。为了节省资源而不进行呼吸道标本培养的推荐价值不高。 注：获得呼吸道样本的非侵入性方法包括：自发咳痰，诱导痰，在病人无法配合产生痰标本时可采用注：获得呼吸道样本的非侵入性方法包括：自发咳痰，诱导痰，在病人无法配合产生痰标本时可采用 经鼻气管内吸痰，使用呼吸机的HAP患者采用气管内吸痰。专家组认为对于某些患者，无创性操作不 能获得呼吸道样本的，可采用侵入性方法。 生物标记物和临床肺部感染评分诊断VAP和HAP IV. 对于疑似HAP / VAP患者，可以依据降钙素原(PCT)+临床标准或仅仅依据临床标准来决定是否开 始抗生素治疗吗? 推荐： 对于疑似HAP / VAP患者,推荐使用临床标准,而不是血清PCT + 临床标准,来决定是否启动抗生素治疗。来决定是否启动抗生素治疗。 (强烈建议,中等质量证据) 。 V. 对于疑似HAP / VAP患者,可以依据溶性触发受体表达髓细胞(sTREM-1)+临床标准或仅仅依据临 床标准来决定是否开始抗生素治