胸腰椎骨折选择治疗.pptxVIP

胸腰椎骨折手术策略及前路手术治疗技巧董健复旦大学附属中山医院骨科第一页，共一百零四页。 前言胸腰椎骨折是否手术？手术目的？选择何种手术？何时手术？手术入路病例第二页，共一百零四页。 保守治疗 争议较多Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与神经损伤缺乏明确相关性，保守治疗骨块吸收，椎管重新塑形。Tezer等认为只有后方韧带复合体及神经系统完好才可考虑保守疗法。Farcy等认为伤椎后凸成角的程度(SI)较小才可考虑保守疗法。第三页，共一百零四页。 定性的判断是否并发有脊髓受压或神经损伤是否存在不稳定 脊髓不稳定：脊柱在生理负重情况下维持椎间关系的能力丧失 急性不稳定：骨或韧带断裂引起 慢性不稳定：畸形不断发展的结果，可以引起疼痛、神经损伤第四页，共一百零四页。 DENIS三柱理论手术治疗不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度减少30-50%,后凸畸形25°）爆裂骨折（椎管面积减少30%或50%）有或无脊髓损伤明确的不稳定性骨折：骨折-脱位第五页，共一百零四页。 粉碎/受累程度（矢状位CT）1分，粉碎成都30%2分，粉碎成都30%-60%3分，60%第六页，共一百零四页。 碎片位移（轴位CT）1分-碎片位移较小2分-碎片位移至少2mm （50%面积） 3分-碎片位移至少2mm （50%面积）第七页，共一百零四页。 需矫正的后凸角 度数（侧位片）1分 后凸角=3°2分 后凸角4°-9°3分 后凸角=10°第八页，共一百零四页。 Load-sharing classification(LSC)第九页，共一百零四页。 胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统包括3个方面 骨折形态 后方韧带复合体的完整体 神经损伤情况根据不同情况给予不同分值，最后将3不分的分值相加总分可作为选择治疗的依据第十页，共一百零四页。 骨折形态压缩型 轴向压缩，轴向爆裂 屈曲压缩，屈曲爆裂，屈曲压缩或爆裂合并后方结构分离 侧向压缩，侧向爆裂 侧向爆裂第十一页，共一百零四页。 平移/旋转 平移/旋转 单侧或双侧小关节脱位 平移/旋转压缩或爆裂 单侧或双侧小关节脱位的压缩型或爆裂型牵张型 屈曲牵张、屈曲牵张压缩或爆裂第十二页，共一百零四页。 骨折形态 压缩型骨折轴向压缩，轴向爆裂屈曲压缩屈曲爆裂屈曲压缩或爆裂合并后方结构分离侧向压缩，侧向爆裂侧向爆裂第十三页，共一百零四页。 骨折形态 平移/旋转单侧或双侧小关节脱位平移/旋转压缩或爆裂单侧或双侧小关节脱位的压缩型或爆裂型第十四页，共一百零四页。 骨折形态 牵张型屈曲牵张，屈曲牵张 压缩或爆裂伸展牵张型第十五页，共一百零四页。 牵张型骨折屈曲型 伸展型 压缩型第十六页，共一百零四页。 参数第十七页，共一百零四页。 评分标准治疗方法 分值分手术治疗 0-3手术或非手术治疗 4手术治疗 =5第十八页，共一百零四页。 手术目的恢复椎管容积解除脊髓压迫纠正畸形重建脊柱稳定防止迟发神经炎第十九页，共一百零四页。 手术入路的选择-前路还是后路前路 减压侧地 直接切除突入椎管的致压物 融合率高 压应力作用 纠正后凸畸形容易 直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列 脊柱更加稳定 80%负荷分担概念第二十页，共一百零四页。 前路手术的优质融合率高前路支撑更为直接 脊柱载荷评分系统（Load-Sharing scoring system）总分7分的患者需行前路支撑植骨融合内固定因疼痛需取出内固定发生率更低后凸角矫正度数丢失可能少于后路第二十一页，共一百零四页。 手术入路的选择-前路还是后路后路间接减压 紧张后纵韧带的韧带整复技术 临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻底 椎管容积压缩在1/3以内 后纵韧带对移位骨块整复作用有限 大多数爆裂性骨折的后纵韧带 存在不同程度的损伤第二十二页，共一百零四页。 第二十三页，共一百零四页。 第二十四页，共一百零四页。 第二十五页，共一百零四页。 第二十六页，共一百零四页。 后路手术局限性后外侧切除-侧椎弓根来减压前方骨块或后路用器械将植骨块顶回椎体内减压不彻底，牵拉脊髓有加重神经损伤的风险后路撑开没有侧前方撑开直接有效不分后路手术需要作椎板切除减压，会进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性第二十七页，共一百零四页。 后路手术优势手术创伤小时间短出血少后凸矫正度数大第二十八