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PAGE PAGE 2 儿童意外伤害监测报告卡 儿童姓名： 户籍： 性别：1.男 2.女 出生日期：20 年 月 日 意外伤害发生的时间：20 年 月 日 时 年龄： 岁 月 班级： （散居儿童略） 儿童的家庭类型：1.核心家庭 2.单亲家庭 3. 直系家庭 4. 联合家庭 99其他： 儿童既往疾病史： 本次意外伤害发生情况： 意外伤害发生的地点： 1.家中 ①卧室 ②洗手间 ③客厅 ④阳台 ⑤楼梯 ⑥餐厅 ⑦厨房 99其他： 2.幼儿园 ①寝室 ②洗手间 ③活动室 ④阳台 ⑤楼梯 ⑥课室 ⑦操场 ⑧走廊 ⑨医务保健室 ⑩厨房 3.公共场所 ①校门口 ②小区街道 ③公路 ④小区游戏/游乐场所 ⑤公园或其他游戏/游乐场所 ⑥商场 99.其他 意外伤害发生时的天气： 1.晴天 2.阴天