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门诊特殊药品目录 序 号 药品名称 单列门诊统筹支付限定支付范围 是否开通 “双通道” 购药结算 1 注射用重组 人凝血因子 VDa 用于下列患者群体出血的治疗，以及外科手术或有 创操作出血的防治： 1.先天性凝血因子VH (FVII)缺乏症患者；2.具 有血小板膜糖蛋白Hb-IIIa (GPIIb-IIIa)和/ 或人白细胞抗原(HLA)抗体和既往或现在对血小 板输注无效或不佳的血小板无力症患者。 否 2 伊布替尼胶 囊 限华氏巨球蛋白血症患者的治疗，按说明书用药。 是 3 磷酸芦可替 尼片 限中危或高危的原发性骨髓纤维化(PMF)、真性红 细胞增多症继发的骨髓纤维化(PPV-MF)或原发性 血小板增多症继发的骨髓纤维化(PET-MF)的患者。 是 4 醋酸戈舍瑞 林缓释植入 剂 限子宫内膜异位症。 否 5 依维莫司片 限以下情况方可支付：1.不需立即手术治疗的结节 性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成 人患者。2.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜 下巨细胞星型细胞瘤的患者。 是 6 注射用醋酸 奥曲肽微球 限肢端肥大症，按说明书用药。 否 7 醋酸兰瑞肽 缓释注射液 (预充式) 限肢端肥大症，按说明书用药。 否 8 注射用英夫 利西单抗 限以下情况方可支付：1.克罗恩病患者的二线治 疗。2.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。 否  9 马来酸阿伐 曲泊帕片 限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血 小板减少症的成年患者。 是 10 阿达木单抗 注射剂 1.克罗恩病。用于充足皮质类固醇和/或免疫抑制 治疗应答不充分、不耐受或禁忌的中重度活动性克 罗恩病成年患者。2.葡萄膜炎。本品适用于治疗对 糖皮质激素应答不充分、需要节制使用糖皮质激 素、或不适合进行糖皮质激素治疗的成年非感染性 中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎患者。3. 多关节型幼年特发性关节炎。本品与甲氨蝶吟合 用，用于治疗对一种或多种改善病情抗风湿药 (DMARDs)疗效不佳的2岁及2岁以上活动性多关 节型幼年特发性关节炎患者。当患者无法耐受甲氨 蝶吟治疗，或者连续使用甲氨蝶吟治疗效果不佳 时，本品可作为单药治疗。本品尚未在此适应症的 2岁以下患儿中进行过研究。4.儿童克罗恩病：本 品适用于对糖皮质激素或免疫调节剂(例如：硫嗖 嘿吟、6-疏基嘿吟、甲氨蝶吟)应答不足的6岁及 以上的中重度活动性克罗恩病的患儿减轻症状和 体征，诱导和维持临床缓解。 否 11 乙磺酸尼达 尼布软胶囊 限特发性肺纤维化(IPF)或系统性硬化病相关问 质性肺疾病(SSc-ILD)患者。 是 12 乌司奴单抗 注射液 克罗恩病：本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死因子 a (TNF-a )拮抗剂应答不足、失应答或无法耐受 的成年中重度活动性克罗恩病患者。 是 13 注射用维得 利珠单抗 限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或 中度至重度活动性克罗恩病的二线用药。 否 14 乌司奴单抗 注射液(静脉 输注) 本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死因子u (TNF- a)拮抗剂应答不足、失应答或无法耐受的成年中 重度活动性克罗恩病患者。 否 15 注射用阿替 限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死发病3小 否 普酶 时内的溶栓治疗，超过说明书规定用药时限的不予 支付。 16 甲苯磺酸艾 多沙班片 限华法林治疗控制不良或出血高危的深静脉血栓、 肺栓塞患者。 是 17 氯苯嗖酸软 胶囊 本品适用于治疗成人野生型或遗传型转甲状腺素 蛋白淀粉样变性心肌病(ATTR-CM),以减少心血管 死亡及心血管相关住院。 是 18 度普利尤单 抗注射液 限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应 性皮炎患者，需按说明书用药。 是 19 注射用两性 霉素B胆固 醇硫酸酯复 合物 本品适用于患有深部真菌感染的患者；因肾损伤或 药物毒性而不能使用有效剂量的两性霉素B的患 者，或已经接受过两性霉素B治疗无效的患者均可 使用。 否 20 克立硼罗软 膏 适用于2岁及以上轻度至中度特应性皮炎患者的局 部外用治疗。 是 21 泊沙康嗖口 服混悬液 限以下情况方可支付：1.伊曲康嘎或氟康嗖难治性 口咽念珠菌病。2.接合菌纲类感染。 是 22 麦格司他胶 囊 限C型尼曼匹克病患者。 是 23 诺西那生钠 注射液 本品用于治疗5q脊髓性肌萎缩症。 否 24 特立氟胺片 限常规治疗无效的多发性硬化患者。 是 25 西尼莫德片 限成人复发型多发性硬化的患者。 日 26 盐酸芬戈莫 德胶囊 限10岁及以上患者复发型多发性硬化(RMS)的患 者。 是 27 笊丁苯那嗪 片 限与亨廷顿病有关的舞蹈病或成人迟发性运动障 碍。 是 28 依达拉奉氯 化钠注射液 限肌萎缩侧索硬化(ALS)的患者。 否  29 阿加糖酶a 注射用浓溶