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经皮肾镜课件经皮肾镜主题知识宣教第1页 经皮肾镜 经皮肾镜技术是腔内泌尿外科手术一个主要部分，是当代治疗尿路结石主要方法之一，经过经皮肾镜术（PNL）、输尿管镜取石术（URL）及体外冲击波碎石术（ESWL）等综合处理方法，能够使90%以上肾结石能够免去开放性手术。经皮肾镜主题知识宣教第2页 概述经皮肾镜取石术依据手术通道大小，分为标准通道手术（PNL）和微通道手术（MPNL），通常把F24―30通道称为标准通道，而F12―20通道称为微通道。经皮肾镜主题知识宣教第3页 微通道手术优点：创伤小、并发症少；建立通道轻易，便于学习和掌握。微通道手术不足：通道小，清石碎石速度慢；冲洗液引流不畅，会造成肾内高压，因灌注液吸收过多引发各种并发症，如脓毒血症等。经皮肾镜主题知识宣教第4页 标准通道手术优点：通道大、碎石清石快，尤其是配合超声碎石应用，可使清石速度深入提升。不足之处：通道建立相对复杂，手术并发症相对较多，如出血、损伤周围脏器等。经皮肾镜主题知识宣教第5页 对于选取何种通道，术者可依据经验、习惯、患者结石大小及所具备设备条件而定。部分文件中，微通道经皮肾镜取石术主要用来治疗小于2cm肾结石或儿童肾结石。对于初学者，能够先从微通道手术开始。经皮肾镜主题知识宣教第6页 对于复杂肾结石，单纯PNL技术极难将结石取净，常需要其它方法联合应用。⒈MPNL或PNL与ESWL联合应用，称为“三明治”疗法，先经过经皮肾镜最大程度去除结石，对于难以处理肾盏结石，行SWL治疗，SWL治疗后再次行经皮肾镜取石，即“PNL+SWL+PNL”。尤其强调是，最终治疗必须是PNL。经皮肾镜主题知识宣教第7页 ⒉MPNL或PNL与软镜联合应用，能提升治疗后无石率。经皮肾镜主题知识宣教第8页 肾脏位置： 正常肾脏位于腹膜后间隙上部，T12与L2或L3之间，于脊柱两侧呈八字分开。右肾比左肾低2-3cm。肾随呼吸上下移动，移动范围约3-5cm。肾冠状面与人体冠状面向后呈30°经皮肾镜主题知识宣教第9页 肾供血：肾动脉普通分前后两支，前支深入分出4支，供给肾脏上下极和前面中部，后支供给肾脏后边中部剩下部分。肾动脉之间缺乏吻合，所以，在前后段动脉供血区之间，即肾脏外侧凸缘后方1-2cm处，形成一个无血管区，称为Br?del线。经过此线建立通道能有效降低血管损伤。经皮肾镜主题知识宣教第10页 肾脏集合系统结构肾脏集合系统分为肾盂、肾大盏、肾小盏。肾大盏有上中下三组，三组汇合成肾盂。在肾脏中部肾小盏分为前后两组，经皮肾镜手术通常选择朝向后外侧盏口建立通道。在目标肾盏选择上，一定要以肾脏造影显示详细解剖形状为依据。经皮肾镜主题知识宣教第11页 手术适应症大于2cm肾结石。SWL治疗失败小于2cm肾结石。有症状肾盏憩室结石。嵌顿性输尿管上段结石。经皮肾镜主题知识宣教第12页 禁忌症未纠正全身出血性疾病。严重心肺功效障碍、高血压、糖尿病。严重脊柱畸形。极度肥胖患者。结石合并未治愈肾结核。合并严重泌尿系感染者。经皮肾镜主题知识宣教第13页 术前准备1、完善各种常规检验，全方面评定患者全身情况及主要器官功效，有异常术前主动纠正。2、常规尿培养，指导术前、术后抗感染治疗。3、KUB、IVU、CT检验，了解结石大小、位置，设计穿刺通道。经皮肾镜主题知识宣教第14页 4、经皮肾镜手术存在手术失败、结石不能取净、甚至转为开放手术可能性，术前需和患者及家眷充分沟通。5、预防性使用抗生素对每个患者都是必要，即使尿培养阴性，术前2小时也应常规静点抗生素。6、术前常规配血2单位，防治术中出血。术前一日肠道准备。另外，常规备皮，术前禁食水。经皮肾镜主题知识宣教第15页 建立手术通道器械（1）穿刺针：普通使用规格为18G，长25cm。（2）导丝：斑马导丝直径约0.089cm，长度100-145cm，或J-导丝，前端带钩，长度稍短。（3）筋膜扩张鞘（外径普通从F8开始，以F2递增）。经皮肾镜主题知识宣教第16页 2、经皮肾镜及取石钳，咱科有WOLF、STORZ两套肾镜。经皮肾镜主题知识宣教第17页 3、摄像系统、超声波-气压弹道碎石机、钬激光等。4、辅助定位设备：超声波、C形臂X光机。经皮肾镜主题知识宣教第18页 5、在经皮肾镜取石过程中，灌注泵是非常主要器械。普通要求灌注流量400ml/min，压力30cm H2O。但在实际手术过程中，灌注流量＜300ml/min，压力＜30cm H2O时对肾脏影响比较小，在一些特殊情况下也可提升灌注泵灌洗液压力和流量。经皮肾镜主题知识宣教第19页 麻醉 手术麻醉普通采取全麻、腰硬联合麻醉。经皮肾镜主题知识宣教第20页 体位普通采取俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面，有利于穿刺和定位。有时也可选择侧卧位或向健侧斜30o卧位，依据术者操作习惯决定。常选择第11、12肋下