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外科护理技术项目四 任务三 烧伤患者的护理 科学发展 以人文本 身正为范 至善至美 肖有田制作 第1页，共67页。 一. 烧伤概述 二. 护理评估身心状况 三. 护理诊断 四. 护理措施 烧伤患者的护理 五. 健康教育 常德职业技术学院护理系 第2页，共67页。 烧伤患者的护理 烧伤是由热力(火焰、热水、蒸汽及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质引起的，始于皮肤、由表及里的一种损伤。 热力烧伤、化学烧伤、电烧伤 以热力烧伤最常见 —— 由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等 常德职业技术学院护理系 第3页，共67页。 烧伤患者的护理 【护理评估】—— 身体状况 一、烧伤程度估计 （一）面积估计 1. 手掌法 2. 中国九分法 常德职业技术学院护理系 第4页，共67页。 烧伤患者的护理 手掌法 常德职业技术学院护理系 第5页，共67页。 烧伤患者的护理 头颈面333 （9%*1） 手臂肱567 （9%*2） 躯干会阴27 （9%*3） 臀为5足为7 小腿大腿13，21 （9%*5+1%） 常德职业技术学院护理系 第6页，共67页。 烧伤患者的护理 常德职业技术学院护理系 第7页，共67页。 烧伤患者的护理 举例： 2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？ 56% 常德职业技术学院护理系 第8页，共67页。 烧伤患者的护理 【护理评估】—— 身体状况 一、烧伤程度估计 （二）深度估计（三度四分法） 浅度烧伤： I◦及浅Ⅱ◦烧伤 深度烧伤： 深Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤 常德职业技术学院护理系 第9页，共67页。 烧伤患者的护理 I◦烧伤 仅伤及表皮浅层，生发层健在 表面红斑状、干燥、烧灼感 3~5天脱屑痊愈 常德职业技术学院护理系 第10页，共67页。 烧伤患者的护理 I◦烧伤-sunburn 常德职业技术学院护理系 第11页，共67页。 烧伤患者的护理 浅Ⅱ◦烧伤 伤及表皮的生发层、真皮的乳头层 局部红肿明显，有大小不一水泡形成 水泡剥脱后创面红润、潮湿、疼痛剧烈 如无感染，1~2周内愈合 一般不留瘢痕，多数有色素沉着 常德职业技术学院护理系 第12页，共67页。 烧伤患者的护理 表皮游离 大水泡形成 基底红润 痛觉敏感 烧伤患者的护理 浅Ⅱ◦烧伤 常德职业技术学院护理系 第14页，共67页。 烧伤患者的护理 深Ⅱ◦烧伤 伤及皮肤的真皮层 可有水泡，水泡剥脱后 创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝 有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复 需时3~4周，且常有瘢痕增生 拔毛痛 常德职业技术学院护理系 第15页，共67页。 烧伤患者的护理 Ⅲ◦烧伤 皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳 创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞 痛觉消失、感觉迟钝 除小面积烧伤外，常需要植皮 瘢痕增生明显 常德职业技术学院护理系 第16页，共67页。 烧伤患者的护理 Ⅲ度烧伤 创面焦黄炭化 部分呈皮革样 痛觉消失或 非常迟钝 常德职业技术学院护理系 第17页，共67页。 烧伤患者的护理 表皮 真皮 皮下 脂肪 肌肉 骨胳 I◦ Ⅱ◦ 浅 深 Ⅲ◦ 深Ⅱ和Ⅲ◦的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件 常德职业技术学院护理系 第18页，共67页。 烧伤患者的护理 （三）烧伤程度判断 Ⅱ◦以上烧伤面积 轻度：9%以下 中度：10-29%， 或有III度烧伤但在10%以下 重度：30-49% 或III度10-19% 或虽小于30% 但伴有其它较重伤 特重度：总面积在50%以上 或III度20%以上 1970年全国烧伤会议制订 常德职业技术学院护理系 第19页，共67页。 烧伤患者的护理 二、 病程分期估计 休克期 36-48小时 感染期 2--4周 修复期 常德职业技术学院护理系 第20页，共67页。 烧伤患者的护理 1. 急性体液渗出期（休克期） 严重烧伤后，最早的反应是体液渗出 2～3h最快，6 ～ 8h达高峰 12～36h减缓，48h后趋于稳定。 烧伤后大量渗出→低血容量性休克 伤后48小时是休克的危险期 液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施 常德职业技术学院护理系 第21页，共67页。 烧伤患者的护理 2. 感染期 从水肿回收期开始，持续到创面愈合 感染时烧伤病人死亡的主要原因之一 早期切痂、皮肤移植 可减少感染的发生 常德职业技术学院护理系 第22页，共67页。 烧伤患者的护理 3. 修复期 炎症反应的同时组织修复也已开始 浅度烧伤多能自行修复 深Ⅱ◦靠残存皮岛融合修复 Ⅲ◦烧伤常需靠皮肤移植修复 修复期重点是对创面进行修复，