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自然分娩与产程管理 第1页，共38页。 主 要 内 容 中国产科现状 自然分娩产程管理--- 睡，忍痛，慢临盆,少干涉多观察 新产程标准与处理 第2页，共38页。 中国产科现状 高剖宫产率 高侧切率 高出生缺陷率 第3页，共38页。 高剖宫产率的原因 以产科医生为主导，视产妇为病人 医务人员助产技能与责任心 经济利益 行政监管不到位 社会环境 助产士功能萎缩 第4页，共38页。 产时新理念 产时模式改变：变干预为手段的模式向以母婴安全、健康为主体的模式转变，倡导对产妇提供生理、心理、环境等的人性化、个体化服务。 产科医生与助产士平等和谐互相沟通 助产士在自然分娩中占主导作用 提倡自然分娩，降低剖宫产率 第5页，共38页。 产科面临的挑战 提高自然分娩率 降低剖宫产率 降低会阴侧切率 降低新生儿窒息率 降低产后出血率 第6页，共38页。 自然分娩的安全保障 导乐分娩 家人陪伴 好的团队（助产士、医生） 良好的氛围 定期培训 产程管理 第7页，共38页。 自然分娩的产程管理 第一产程 第二产程 第三产程 第四产程 第8页，共38页。 产程管理：教条、机械 拘泥于时间: 顺转剖指征 胎儿窘迫: 几乎所有胎儿窘迫的新生儿评分良好 (新生儿死亡:低孕周/畸形) 第9页，共38页。 产 程： 正常产程：来源于对自然分娩的观察 临产起点？ 潜伏期-----------临产前期不容易区分 活跃期定义不明：3， 4 ， 5 ，6？ 第二产程时间：1， 2， 3？ 第10页，共38页。 问题一临产------ 一个最多的误诊 没有客观指标 进行性的宫颈扩张：扩张到多少？？ 可以停止（不是延长！） 第11页，共38页。 来自祖国医学的支持 以“睡，忍痛，慢临盆”六字为临产要言 《达生篇》，初刊于1715年，清。亟斋居士撰。 第12页，共38页。 潜伏期管理：睡，忍痛，多观察少干涉 第一产程的潜伏期延长最好用“假临产”来替代，因为产程可能还没有真正开始。 假临产和临产的区别，唯一的区分方法，是经过一段时间的观察。 多说少做 第13页，共38页。 问 题 二？ 活跃期的起点？ 第14页，共38页。 产程：一个统计学的概念 产程是一个统计学的概念，而不是一个机械的数据标准。 目前临床上应用的权威性的正常产程的定义是Friedman在1950年代建立的，是根据对五百例“正常产妇的正常产程”的回顾性总结得到的一个临床参数。 第15页，共38页。 活跃期的时间： 进一步更大规模的临床观察却发现，正常产妇进入活跃期后的时间跨度比Friedman的定义时间要长一些，据一个对1329例初产妇正常产程时间观察，自宫口开大4㎝到开全的时间平均时间为5.5小时，平均扩张速度为1.1㎝/h。 而在另一项观察研究中发现， 正常产妇在宫口开大7㎝前经常会有超过2小时或更长时间宫口并不扩张（传统定义上认为的停滞）。 而胎儿在第二产程的下降过程也比传统的定义需要更长的 时间。 也曾有过一定时间的规律宫缩而后又消失的初产妇。 这对于权威的产程时间性提出了质疑。 第16页，共38页。 问 题 三： 宫口开全≠产妇就要用力 第17页，共38页。 慢 临 盆 *更宽松的第二产程时间管理 *自由体位分娩 *鼓励产妇自主的用力（主动期用力） *等待胎肩自然娩出---等待至少一次自然宫 缩（1-2分钟）！ 慢出头、缓娩肩（防产伤） 第18页，共38页。 2014新产程标准及处理的专家共识 来源：中华妇产科杂志 第19页，共38页。 第一产程的相关概念 临产：指规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒及以上，简歇5-6分钟，伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。用强镇静药品不能抑制宫缩。 第20页，共38页。 第一产程的相关概念 临产时间的确定比较困难 临产时间的确定过早导致过早过多干预 第21页，共38页。 第一产程的相关概念 第一产程又称宫颈扩张期，指临产开始直至宫口完全扩张即宫口开全。 第22页，共38页。 第一产程的相关概念 潜伏期：从临产开始至宫口开6cm，宫口扩张速度较慢 活跃期：一宫口扩张6cm为标志，宫口扩张速度较快 第23页，共38页。 第24页，共38页。 潜伏期只要胎心监测正常，母亲状态平稳，无需过多干预 活跃期以宫口扩张6cm为起点 活跃期停滞的标准需要调整 用阶梯状曲线取代