痛风详细解析.docx

痛风详细解析 痛风病因概要： 痛风的是多原因的，分原发性和继发性两大类。原发性的基本属遗传性，继发性痛风继发于 某些先天性代谢紊乱疾病：1型糖累积病。缺乏6 磷酶葡萄糖，可伴有嘌呤合成增加，尿酸生成过 多或排泄减少导致高尿酸血症。也可继发于其他 疾病或药物：可引起高尿酸血症，但发展为临床 痛风少见。 痛风详细解析： 病因 人体内尿酸有两个来源，从富含核蛋白的食物中核苷酸分解而来的属外源性 ;从体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物和核酸分解代 谢而来的属内源性。本病是多原因的。分原发性 和继发性两大类。原发性的基本属遗传性，但遗 传方式不同，英格兰和美国经过较严谨的家族研 究后报道，40%～80%有阳性家族史，痛风患者的 一一级亲属约25%有高尿酸血症。遗传方式大多 数未明，仅1%～2%因酶缺陷引起，如磷酸核糖焦 磷酸合成酶(PRS)亢进症，至今仅有30家系报告; 次黄嘌呤一鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏症，发生率为 1，10万;腺嘌呤磷酸核糖转移酶(APRT)缺乏症，仅156例报告。越来越多的报告表明原发性痛风与肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切。继发性痛风继发于某些先天性代谢紊乱疾病：1型糖累积病。 缺乏6磷酶葡萄糖，可伴有嘌呤合成增加，尿酸生成过多或排泄减少导致高尿酸血症。也可继发于其他疾病或药物：可引起高尿酸血症，但发展为临床痛风少见。 骨髓增生性疾病和淋巴增生性疾病如白 血病，多发性骨髓瘤，慢性溶血性贫血、癌、肿 瘤化疗和放疗后，由于核酸转换增加导致尿酸生成增多。 铝中毒肾病和某些药物(噻嗪类利尿剂、速尿、小剂量阿斯匹林、乙胺丁醇、盐酸及乙醇 等)可使尿酸排泄减少。 饥饿，糖尿病酮症酸中毒，酒精性酮症， 乳酸性中毒等。由于过多的有机酸如一羟丁酸， 自由脂肪酸、乳酸等对肾小管分泌尿酸起竞争性 抑制作用，使尿酸排泄减少。 发病机制 目前尚无证据说明溶解的高尿酸有毒性。痛风的发生虚取决于血尿酸的浓度和在体液中的溶解度。 一、高尿酸血症的机制 血尿酸的平衡取决于嘌呤的吸收和生成与分解和排泄。①吸收：体内的尿酸20%来源于富含嘌呤食物的摄取，摄入过多呵诱发痛风发作， 但不是发生高尿酸血症的原因。②分解：尿酸是瞟呤代谢的终产物，正常人约1/3的尿酸在肠道经细菌降解处理，约2，3经肾原型排出，人类缺乏尿酸酶。故尿酸分解降低作为高尿酸血症的机制已被排除。③生成：体内的尿酸80%来源于体内嘌呤生物合成。参与尿酸代谢的嘌呤核苷酸有三种：次黄嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸、鸟嘌呤 核苷酸。核苷酸的生成有两个途径：主要是从氨基酸、磷酸核糖及其它小分子的非嘌呤基的前体，经过一系列步骤合成而来;另一途径是从核酸分解而来， 核苷酸再一步步生成尿酸( 图8—8—1)。在嘌呤代 i 射过程中，各环节都有酶参与调控，一旦酶的调控发生异常，即可发生血 尿酸增多或减少，其中致尿酸生成增多的主要为 PRS 亢进症、HGPRT 缺乏症、APRT 缺乏症等。这类患者在原发性痛风人群中不足20%。④排泄： 在原发性痛风中， 80 c}6～90%的发病直接机制是肾小管对尿酸盐的清除率下降，尿酸在肾脏的 排泄代谢过程如图8.8—2，致血尿酸增高的主要 环节认为足肾小管分泌下降，也包括重吸收升高。造成清除率降低可能是原因未明的分子缺陷。事实上尿酸排泄减少常与生成增多是伴发的。 二、痛风发生机制 仅有高尿酸血症，即使合并尿酸性结石也不称之为痛风。高尿酸血症只有10%20%发生痛风。 痛风意味着尿酸盐结晶、沉积所致的反应性关节炎或(和)痛风石疾病。其发生是尿酸在体液中处于过饱和状态。血尿酸的正常范围有一定跨度， 一 般 导 致 过 饱 和 的 血 尿 酸 浓 度 均 超 过416.2mmol，L(7.0mg/d1)。除浓度外，还有一些 因素将影响尿酸的溶解度，比如雌激素、温度、 H+浓度等可促进尿酸游离。 病理生理 痛风在机体的主要表现为痛风性关节炎和 痛风性肾脏改变。 l.痛风性关节炎 痛风的急性发作是尿酸钠盐 (简称尿酸盐) 在关节及关节周围组织以结晶形式沉积引起的急性炎症反应。当体液中尿酸盐浓度增高呈过饱 和状态时，尿酸盐与血浆蛋白或 α 1β 2球蛋白结合减少，在某些诱发条件下如亚临床损伤、局 部温度降低、局部 pH 降低、疲劳、酗酒等条件下，可有尿酸盐微结晶或微小痛风石析出。由于 软骨、滑膜内及关节周围组织中血管较少，组织 液 pH 低，下肢关节尤其趾承受压力最大，容易损伤，且局部皮温偏低，基质中台黏多糖及结缔 组织较丰富，因此尿酸容易沉着。尿酸结晶可趋 化白细胞，使之释放白三烯 B4(LTB4)和糖蛋白化学趋化因子。吞噬结晶的白细胞释放溶酶体酶，引起关节软骨溶解和软组织损伤。大多数情 况下，尿酸盐结晶大量沉积的关节，往往无急性 关节炎发