医保限定性药品拒付原因.pdf

医保限定性药品拒付原因 廖原;周卫刚;李中凯;于爱平 【摘要】Objective Based on refusal payment data on assigned drugs of medical insurance with limitation,analyze the reason why social security administration department refuse to pay the drugs assigned by medical insurance in designated hospital,and put forward the measures.Methods Through the health care refusal payment data about four secondary hospitals in Xinjiang in 2014,analyze the reason for the refusal payment by using Delphi method.Results The refusal payment cases because of health care physicians using the assigned drugs with limitation against the rules accounted for 65.17％ in annual medical insurance payment refusal cases.Conclusion Designated medical institutions should strengthen the propaganda and education about medical insurance policies,and promote hospital digitalization and informatization,monitor the problems in advance,and continuously improve the medical insurance intelligent approval system to avoid the refusal payment of the hospitals medical insurance fund.%目的 从医保限定性药品拒付数据人手,分析社保经办机构对定点 医院违规使用医保限定性药品发生医保基金拒付的原因,提出解决的对策.方法 通过 对新疆乌鲁木齐市 4 家二级医院 2014 年医保拒付数据进行分析,运用德尔菲法分 析医保限定性药品拒付的原因.结果 该院医保医师因违规使用医保限定性药品导致 的拒付病例数占全年医保违规拒付病例数的 65.17％.结论 定点医疗机构应该加大 对医保政策的宣教力度,全力推进医院数字化、信息化建设,加强医保违规问题的事 前监控,持续改进医保智能审核系统,避免医院医保基金拒付事件的发生. 【期刊名称】《解放军医院管理杂志》 【年(卷),期】2017(024)003 【总页数】3页(P267-269) 【关键词】限制;药品;拒付;对策 【作者】廖原;周卫刚;李中凯;于爱平 【作者单位】新疆维吾尔自治区人民医院北院,乌鲁木齐830054;新疆维吾尔自治 区第六人民医院药剂科,乌鲁木齐830013;新疆维吾尔自治区人民医院北院,乌鲁木 齐830054;新疆维吾尔自治区人民医院院办,乌鲁木齐830001 【正文语种】中文 【中图分类】R197.32 社保经办机构普遍实行“总量预算、定额控制、按月结算、超支分担”的医保支付 方式，对定点医院进行费用控制；同时，社保经办机构还进行智能信息系统审核和 派驻医保监督员现场稽查两种方式，加强对医保基金的监督力度，重点稽查医疗保 险政策的落实和医疗服务协议的执行情况；社保经办机构对定点医院因发生医保违 规问题所产生的医保基金予以追回、拒付，因此，医保基金拒付问题也成为困扰医 保定点医院的一大难题。随着基本医疗保险覆盖范围的不断扩大，医保患者数量逐 年呈上升趋势。本文分析医保患者基本医疗保险住院费用中限定性药品拒付原因并 给出相应对策。 本文所指的医保限定性药品拒付是指社保经办机构对定点医院稽核时，出现医务人 员给住院患者选择使用《新疆维吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药 品目录》(以下简称《医保药品目录》)中的限定性药品时超出药品适应证和医保限 制范围，被社保经办机构拒付的医药费用[1]。 收集新疆乌鲁