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精品文档 大邑县花水湾镇公立卫生院住院病历 姓名：李德尧 性别： 男 年龄： 50 岁 民族：汉族职业：农民 婚姻:已婚 籍贯：四川大邑 单位或地址：花水湾千佛 9 组 入院日期：2012.8.9 病史陈述者：患者本人 可靠程度：较可靠 主诉：反复上腹疼痛不适 8 年，加重 1 天。 现病史：病人于入院前 8 年前开始，遇饥饿时偶感上腹隐痛不适，进食后缓解。入院前 7 年开始，上诉症状发作较为频繁且以胀痛、灼痛为主，多以辛辣刺激及不消化饮食为诱因，伴返酸嗳气，春季及秋冬季节交替时易发生，伴夜间痛，每次发作后进食可缓解。未正规诊治，入院前 1 天，吃冷饮后上腹痛症状再次复发，伴黑便，糊状， 共 4 次，每次约250 克左右，渐感头昏心悸，不伴恶心呕血及畏寒发热。今来我院，经查，以“消化性溃疡”收入住院。病后精神差，食欲减退，睡眠差 即往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史， 预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史，余各系统回顾无重大疾病史。 个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，吸烟15 年， 1 包/天，饮酒 20 年，约 150ml/天，无精神创伤及冶游史。22 岁结婚，爱人体健，育有 3 子，体健。 家族史; 否认家族遗传病及传染病史， 家族中无类似病史。 . 精品文档 体格检查 T：入院查体：T：37℃，P：90 次/分，R：18 次/分，BP：100/70mmHg,一般情况：发育营养可，步入病房，慢性病容，贫血貌，神志清楚， 精神差，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤发绀，温湿度适中，弹性尚可，无黄染，无瘀点瘀斑， 无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。 头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜淡红，虹膜无黄染， 双侧瞳孔等大形圆约 0.2cm,光反射灵敏，耳轮廓无畸形，外耳道无溢脓、血、液，乳突区无压痛。鼻分泌物少，无鼻翼煽动，口唇发绀， 无龋齿及龈血，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部：颈软对称，右颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称无畸形， 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，双肺可听见散在性干、湿啰音，啰音位置不固定，咳嗽后可减少或消失，心率90 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见肠型及异常蠕动波，剑突下偏右局限性轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，12 次/ 分，无气过水声及金属音。双肾区无叩击痛。 肛门直肠及外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢出现肢端浮肿，压之凹陷。生理反射存在，病里反射未引出。 辅助检查:血常规：Hb70g/L,WBC:15× 增粗，少许絮状、片状阴影。 /L，X 光胸片示肺纹理增多 诊疗计划： 入院诊断： . 精品文档 内科护理常规 1、消化性溃疡并出血 二级护理 2、失血性贫血 卧床休息 补充血容量 抗感染，保护胃粘膜完善相关检查。 住院医师: 周元同 .