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X X 医 院
麻醉术前访视记录单
患者性别年龄科别床号住院号术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉方式：手术日期：年月日简要病史：
与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：
与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：
麻醉前病情评估：
一般情况：□优□中□差□危急；
ASA 分级：□I□II□III□IV□V□E
药物过敏史：□无□有：
麻醉手术史：□无□有：
神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；
困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：
①张口度＜3cm；②Mallampati 分级Ⅲ以上；③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；
④颏甲间距＜6cm；⑤颈部后仰度＜80°；⑥喉结过高；⑦颈短粗等；
9. 心功能评估：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ级；
10. 肺功能评估：□正常□基本正常或□轻度□中度□重度损害；
术前麻醉医嘱：①禁饮禁食 6～8h；或：□急诊饱胃处理
②术前用药：□苯巴比妥钠□阿托品□东莨菪碱□咪唑安定□无；
③其他：
麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉
④其他： 麻醉中需注意的问题:
麻醉科医生：年月日
X X 医 院
麻醉术后随访记录单
1.
1. 一般情况：神志□清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷
麻醉术后访视记录
2. 麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复
□全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒
□全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否
麻醉并发症：□无、□有：
□无术后镇痛□有术后镇痛
术后镇痛随访
镇痛效果：□优□良□中□差
不良反应：□无
□恶心□呕吐□排尿困难□皮肤瘙痒
□镇静过度□呼吸抑制□肢体乏力
其他：
□无特殊
特殊情况
□有：
麻醉医师签名
年月日
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