个案护理模版.docx

东莞市中医院护理个案填报表 题 目： 新生儿胎粪吸入综合征的护理 科 室： 新生儿科 汇 报 人： 护士长签名： 一、选题（亲身护理过的个案、具有科学性、创新性、使用性） 题目 新生儿胎粪吸入综合征的护理 摘要 目的总结胎粪吸入综合征的临床护理措施以提高胎粪 吸入抢救成功率、降低发病率和病死率。 主题词 新生儿胎粪吸入综合征 前言 胎粪综合征是由胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水，而导致呼吸道机械性阻塞及化学性炎症为主要病理特征，以生后出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合征。多见于足月儿或过期产儿。分娩时羊水混胎粪的发生率约5%-15%，但仅其中5%-10%发生MAS，而MAS中10%-20%患儿并发气胸，5%患儿可死亡。 二、病例介绍 病史 3床，张BB，男，1时14分，住院号：***，因“羊水粪染，口吐泡沫30分钟”入院。患儿系第1胎第1产，胎龄40周，剖宫产出生，羊水Ⅲ°粪染，出生体重3.61kg，阿氏评分1-5-10分别为8分（肤色-1，呼吸-1）-10分-10分。生后未开奶，已解胎便和小便。无过敏史及家族史。 入院症见：T 36.7℃（肛温）， P 130次/分， R 40次/分， BP 66/38mmHg。 患儿反应尚可，哭声响，连贯，少许口吐泡沫，未见明显吸气性三凹征，无鼻翼煽动，面色红润，全身见少许散在皮疹，胸廓对称，右胸部见一赘生物，双肺呼吸音对称，未闻及明显罗音；心音有力，律齐，左下腹见褐色印记，大小约1*1cm，腹软不胀，肠鸣音正常，四肢末端凉，稍发绀。 治疗经过 10月4日入院后予清理呼吸道，洗胃护理及补液维持血糖、维持水电解质酸碱平衡。 10月5日：暂无呕吐泡沫，偶有四肢抖动，心率波动在110-138次/分，呼吸波动在38-70次/分，11:52呼吸70次/分，予空氧混合仪鼻导管吸氧，氧浓度为30%，予雾化及舒普深抗感染治疗。 10月6日至10月7日：偶有四肢抖动，心率波动在115-147次/分，呼吸波动在47-62次/分，予持续空氧混合仪鼻导管吸氧，氧浓度为30%。 10月8号：暂无四肢抖动，12：00呼吸84次/分，患儿呼吸增快，予停鼻导管吸氧改头罩中流量给氧，氧浓度为30%。呼吸波动在49-84次/分。 10月9日：呼吸波动在48-77次/分，予停头罩中流量给氧改空氧混合仪鼻导管吸氧，氧浓度为30%。舒普深（应用5天）效果没有明显改善，改用万古霉素。 10月10日：呼吸波动在35-76次/分，予持续空氧混合仪鼻导管吸氧，氧浓度为30%。拟明日9时开始行纤支镜检查和 肺泡灌洗，检查前4小时禁食。 10月11日：呼吸波动在49-80次/分，予持续空氧混合仪鼻导管吸氧，氧浓度为30%。10：30纤维支气管镜检查用经纤维支气 管镜肺泡灌洗术完毕，过程顺利，无不良反应。遵医嘱予鼻腔负压置换治疗1次，洗出淡黄涕1ml。 10月12日至10月13日：予持续空氧混合仪鼻导管吸氧，氧浓度为30%，呼吸波动在45-74次/分，予雾化吸入后拍背，鼻腔负压置换治疗3次，共洗出黄白涕2.5ml。 10月14日：予停吸氧，生命体征平稳，呼吸波动在47-67次/分。 10月15日：患儿生命体征平稳，出院。 护理方法与经过 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 护理效果及评价 1.呼吸系统：入院时少许口吐泡沫，未见明显吸气性三凹征，呼吸增快，呼吸波动在38-84次/分 2.消化系统：腹软不胀，未见肠型及胃肠蠕动波，生后人工喂养，吃奶可 3.神经系统：反应可，前囟平软，张力正常，对光反射灵敏 4.循环系统：心音有力，律齐，心率为130bpm，未闻及明显杂音 5.泌尿系统：小便正常 6.家庭评估：患儿家属隔日探视，有焦虑情况，对病情不了解 1、清理呼吸道无效 与胎粪吸入有关 2、气体交换受损 与气道阻塞，通气障碍有关 3、有感染的危险 与胎粪吸入、抵抗力降低有关 4、知识缺乏 与家长缺乏疾病的相关知识有关 1、取合适的体位，保持呼吸道通畅 2、维持SPO290%以上，停用吸氧无呼吸困难、呼吸急促，呼吸维持在40-60次/分 3、住院期间无发生院内感染 4、父母掌握新生儿日常护理技巧，焦虑情绪减轻 1、①保持呼吸道通畅：及时有效清除吸入物，维持正常通气功能。 ②洗胃是彻底清除胃内胎粪羊水的有效法，常规洗胃，预防生后出现呕吐而误吸。 ③