住院病历质量评分标准标记版.docx

病历质量评价标准( 2 017 年版) 项目类别 病 案 首 页 (10 分) 入 院 记 录 (15 分) 具体项目 一般项目 缺陷内容 未在患者出院后72 小时内完成病案首页填写 “入院途径”栏未填写或填写错误 患者转科, “转科科别”未填写或填写错误 出、入院时间错误 实际住院天数填写错误 门(急)诊诊断漏填或填写错误 主要诊断填写错误 主要诊断中“入院病情”未填写或填写错误 其她诊断漏填或填写错误 其她诊断中“入院病情”未填写或填写错误 出院情况未填或填写错误 有损伤与中毒得外部原因,未填写或填写错误 病理诊断未填写或填写错误(包括再次入院) 因病理报告未发布而未填写病理诊断(该条目不纳入缺陷率统 计) 修改病理诊断时需同步修改首页疾病诊断与出院记录中得出 院诊断(该条目不纳入缺陷率统计) 病理号未填写或填写错误(包括再次入院) “药物过敏”栏未填写或填写错误 “死亡患者尸检栏未填写或填写错误 血型栏未填写或填写错误 就是否有出院 3 1天内再住院计划未填写或填写错误 有出院 31 天内再住院计划, 目得未填写或填写错误 缺科主任签名 缺主任(副主任)医师签名 缺主治医师签名 缺住院医师签名 缺质控医师签名 缺责任护士签名 缺质控护士签名 主要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范 其她介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范 离院方式未填写或填写错误 颅脑损伤患者昏迷