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职业病危害告知书 Company number ：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】 附 件 1 职业病危害告知书示例 根据《职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位(甲方)在与劳动者(乙方) 订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和 待遇等内容： (一)所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施： 职 职业禁忌证 活动性肺结核病 慢性阻塞性肺病 慢性间质性肺病 伴肺功能损害的疾病 所在部门及 岗位名称 例：铸造车间 铸造工 可能导致的职 业病危害 尘肺 职业病防护 措施 除尘装置 防尘口罩 职业病危害 因素 粉尘 (二)甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》GB(Z188)的 要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查 。一旦发生职业 病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求， 为乙方如实提供职业病诊断 、鉴定所需 的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应 待遇。 (三)乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程， 正确使用维护职业 病防护设施和个人职业病防护用品， 积极参加职业卫生知识培训， 按要求参加上岗前、 在岗期间和离岗时的职业健康检查。若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关 的健康损害的， 必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安 排。 (四) 当乙方工作岗位或者工作内容发生变更， 从事告知书中未告知的存在职业 病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容， 重新签订职业病危害告知书。 (五)甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作 业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。 (六)职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律 效力。 甲方(签章)乙方(签字) 年月 日年月日 附件 2 职业病危害告知卡示例 苯 苯(皮) Benzene(skin) 具有特殊芳香气味的无色油状液体，相对 分子质量 78，易燃、易挥发。不溶于水， 可与乙醚、乙醇、丙酮、汽油和二硫化碳 等有机溶剂混溶；遇氧化剂或卤素剧烈反 应；苯蒸气与空气形成爆炸性混合物，遇 明火、高热极易燃烧爆炸。 可经皮肤 、呼吸道进入 人体。 主要损害神经和造血系 统。 短时间大量接触可引起 头晕 、头痛 、恶心 、呕 吐 、嗜睡 、步态不稳， 重者发生抽搐 、 昏迷 。 长期过量接触可引起白 细胞减少 、再生障碍性 贫血 、 白血病。 抢救人员穿戴防护用具；立即将患者移至空气新鲜处， 去除污染衣 物； 注意保暖 、安静 ；皮肤污染时用肥皂水清洗， 溅入眼内时用流 动清水或生理盐水冲洗， 各至少 20 分钟；呼吸困难时给与吸氧， 必 要时用合适的呼吸器进行人工呼吸 ；立即与医疗急救单位联系抢 救。 禁止明火、火花，高热， 使用防爆电器和照明设备 。工作场所禁止 饮食 、吸烟。 必须戴防毒面具注意通风必须戴防护手套必 必须戴防毒面具注意通风必须戴防护手套必须戴防护眼镜必须穿防 护服 标准限值： xxx 检测数据： xxx 检测日期： xxxx 年 x 月 x 日 附件 3 中文警示说明示例 甲醛 甲醛 分子式： HCHO 分子量 常温为无色、有刺激性气味的气体，沸点： ― 19.5℃，能溶于 水、醇、醚，水溶液称福尔马林，杀菌能力极强。 15℃以下易聚合， 置空气中氧化为甲酸。 低浓度甲醛蒸气对眼、上呼吸道粘膜有强烈刺激作用，高浓度甲 醛蒸气对中枢神经系统有毒性作用，可引起中毒性肺水肿。 主要症状：眼痛流泪 、喉痒及胸闷 、咳嗽、呼吸困难， 口腔糜 烂、上腹痛 、吐血， 眩晕 、恐慌不安 、步态不稳 、甚至昏迷 。皮肤接 触可引起皮炎，有红斑 、丘疹 、瘙痒 、组织坏死等。 1 ．使用甲醛设备应密闭， 不能密闭的应加强通风排毒。 2．注意个人防护，穿戴防护用品。 3 ．严格遵守安全操作规程。 1 ．撤离现场， 移至新鲜空气处，吸氧。 2 ．皮肤粘膜损伤， 立即用 2%的碳酸氢钠(NaHCO ) 溶液或大量清水 3 冲洗。 3 ．立即与医疗急救单位联系抢救。 理化特性 可能产生的 危害后果 职业病危害 防护措施 应急救治 措施