莱州市二级医院护理质量检查标准.docx

2011 年莱州市护理质量检查标准(100 分) 医院名称： 检查日期： 检 查者： 分数： 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1、建立完善的护理管理组织体系并有明确的职责分 工；(3 分) 2、提问护理部工作人员的掌握情况。(2 分) 1、医院有护理工作发展的规划和年度工作计划；(3 分) 贯彻落实 2、查看计划落实情况。(2 分) 1、规范护士执业行为，完善护士准入制度；(2 分) 《护士条 2、抽查护理人员花名册，独立值班护理人员须持有执 业证书并经注册。(5 分) 例》，实施 1、建立健全护理部及各护理单元紧急状态下护理人力 资源调配的应急方案，护理部能够按 照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置 和调配；(3 分) 护理管理工 2、查看全院护士分布情况一览表，了解全院病房护士 与实际病床总数比，病房床护比不低 作。 于 1:0.4 ，ICU 床护比 1 ：2.5-3。(2 分) (30 分) 1、制定并实施护士在职培训计划，重点是新护士和专 科岗位护士的培训情况；(3 分) 2、护士对医院护士在职培训计划了解。(2 分) 合同护士与正式编制护士同工同酬。(3 分) 1、设置分管院长领导下的护理质量管理委员会进行质 量管理；(1 分) 护理质量与 2、有三级或二级的护理质量控制小组，有专职的人员 开展护理质量控制；(2 分) 安全管理 3、有质量监控记录。(2 分) 1、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改 进方案；(2 分) (30 分) 2、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量 标准进行效果评价；(1 分) 3 、对急诊科、 ICU、手术室、血液净化等部门进行定 期检查、改进(1 次/月)。(2 分) 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 重点要求 1、有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序； (2 分) 2、定期进行预案的演练(至少 1 次/季度)，有记 录；(2 分) 3、护士掌握相关内容。(2 分) 护理质量与 1、建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制 度；(2 分) 安全管理 2、落实到位并有记录，(至少 1 次/季度)。(2 分) (2 分) 1、有确保治疗过程中患者身份识别的准确性 的制度、流程； (30 分) 2、在 ICU、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患 者使用腕带标识，作为各项诊疗操作 前辨识患者的一种方法。(3 分) 1、有护理不良事件报告制度,并进行分析和改进，至 少半年讲评 1 次；(2 分) 2、查看护理不良事件记录及原因分析、改进记录、讲 评记录。(3 分) 1、有 ICU 护理管理相关工作制度、 ICU 疾病护理常 规、技术操作规范；(1 分) 2、实行岗位准入制度，有培训、考核记录。(1 分) 1、护士能够熟练掌握常见危重症的护理和监护技术； (1 分) 2、掌握并实施 VAP 、CRBSI、导尿管相关尿路感染 预防和控制医院感染的措施；(1 分) 危重症患者 的护理 3、基础、专科护理措施、病情观察到位，能够与患者 进行沟通及心理护理。(2 分) (10 分) 1、洗手设施设备到位；(1 分) 2、实地查看护理人员手卫生依从性及洗手正确性； (1 分) 3、查看本年度洗手液、手消毒液消耗量，与临床实际 需要是否相符。(1 分) 1、有本科室的患者安全目标及相关措施；(0.5 分) 2、措施执行到位，并进行相关指标的统计。(0.5 分) 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 重点要求 1、规章制度、岗位职责和相关技术规范完善；(1 分) 2、护理人员掌握相关制度，并落实到位。(1 分) 急诊留观室,护士能够规范地实施对患者的安全管理、 病情观察和治疗等工作。(1 分) 1、实行急诊护理人员岗位准入制度；(1 分) 急诊抢救 2、培训有计划有落实并有考核记录；(1 分) 留观室 3 、实地考核护理人员达到相关技术和技能的要求。 (1 分) (10 分) 1、急诊抢救室的各种抢救物品和药品处于完好备用状 态；(1 分) 2 、护理人员能够熟练使用急诊科内各种抢救设备。 (1 分) 1、急诊绿色通道畅通，急诊住院流程完善；(1 分) 2、护理人员执行到位，交接有记录。(1 分) 1、手术室布局合理，分区明确，各工作区域与实际工 作内容保持一致；(0.5 分) 2、各项卫生学监测结果符合要求。(1 分) 1、有手术室工作制度、岗位职责和