危重患者的围术期液体管理.pptxVIP

危重患者的围术期液体管理;危重患者的分类： 严重创伤所致失血性休克、多发伤患者 严重颅脑外伤昏迷患者 严重烧伤患者 严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴 中毒性休克患者 -以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者;危重患者的分类： 心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者 肺功能不全患者 脑梗塞、脑卒中患者 严重高血压、糖尿病患者 -以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重患者;危重患者的分类： 极度肥胖或极度瘦弱的患者 超高龄者（大于90岁者） 新生儿、早产儿 -以上几类也可归为处于生理极限的危重患者;当我们遇到这些危重病人时，该怎么办呢？;1、建立有效监测 基本生命体征监测 满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流动力学监测 针对原发疾病所需的特殊监测如血糖、凝血功能监测 血气分析等环境监测;2、正确判断患者术前状态 患者意识如何？有无颅内高压、呼吸道梗阻 有无左、右心功能不全？有无心律失常 肺功能如何？能否耐受液体负荷治疗;正确判断患者术前状态 肝、肾功能如何？有无凝血功能障碍？单位时间内尿量如何 有效循环血量是否缺乏？（低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标CVP、PAWP、CO）血液成分是否缺乏 有无水、电解质紊乱;3、建立液体管理所需的基本通路 快速输液通路：中心静脉通路：中心静脉导管或漂浮导管外周静脉通路：肘正中或贵要静脉、头静脉置管 液体排出通路：导尿管和胃肠减压管 呼吸管理通路：气管插管或造口;4、建立调控心血管功能的药物输注系统 根据条件准备4-6台推注泵 有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统;准备常用心血管药物 拟交感胺类：多巴胺和各种肾上腺素类 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农 调节血管张力类：异丙酚，硝酸甘油，酚妥拉明，柳胺苄心定，硝普钠 抑制心肌收缩类：钙阻滞药，B-阻滞药;注意不同种类的药物，不宜经同一通路输入推注给药的药物，不得经输注给药的通路推入;确定输液的量与质 迅速纠正有效循环血容量??足 早期按晶体：胶体1:1比例输液 根据监测所反映的心肺功能状态，启动心血管药物调控系统;确定输液的量与质 失血性休克：量比质更重要，晶胶皆可 中毒性休克：可能以HES（羟乙基淀粉）为好，有助于减少毛细血管漏。 对严重肝肾功能不全伴凝血功能障碍者，肾性高血压和原发性高血压者，胶体液可能以明胶类为好;液体治疗中的问题与解答 1.心功能不能耐受怎么办？ 启动心血管药物调控系统 2.已有肺间质水肿还能否快速输液？ 在监测和药物调控的基础上是可以的 因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在 3.肾衰患者是快速输液的唯一禁忌;液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全，甚至死亡; 治疗目标 治疗的目标：尽快恢复正常血容量 治疗的目的：改善和优化循环功能和氧输送的指标，防止脏器功能衰竭;请在此处添加标题;晶体液超负荷 如净液体潴留＞67ml/kg/天可引起肺水肿 如液体负荷＞6L/24小时，肺部并发症急性超负荷的盐水排出体外，22ml/kg需2天 间室综合征和组织水肿风险 ;晶体液不适宜于扩充血浆容量 /扩容效力低下（30%),维持时间太短，必须大量输入 /大量输入易导致组织水肿 /不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。/危重患者或大术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加。·低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力强的液体尽快恢复正常血容量。·晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙脱水;胶体溶液－－－容量补充 扩容效果好，增加血容量，快速恢复流动力学输入量少，组织水肿少增加心输出量和DO2过敏、价格比较昂贵; 因此，在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期，晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当而有效的。但在后期液体复苏中，应该使用胶体溶液，以减轻重要脏器的水肿，如心脏、肺和脑等。;临床对于血浆代用品的要求 迅速补充丢失的血容量 维持血流动力学平稳 改善微循环 保证足够的血管内停留时间 改善血液流变学 改善氧供／器官功能 容易代谢、便于排泄、耐受性良好;总结：对复杂问题的简单解决方法 如果血压下降，则进行输液 如果输液治疗无效，给予多巴胺等血管活性药物 如果尿量减少，给予速尿 如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物 如果频发室性早搏，给予利多卡因 如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥” 保持肺动脉楔压低于12mmHg 如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正 如果存在外周水肿，给予速尿;谢谢各位！