护理文件书写标准(修订).docVIP

护理文件书写标准(修订) 一、书写要求 1、及时、认真填写。除非有限定时间,执行任何治疗、护理后应及时记录,不得拖延或提早,更不能漏记。 2、记录准确。记录项目正确无误,内容真实、明确,实行谁执行、谁签字、谁负责责任制。记录时间,应为实际给予药物、治疗、护理的时间。有书写错误时,应在错误内容表面双线删除,不能涂抹、修正液掩盖或刮贴。 3、完整、简明扼要,眉栏、页码必须首先填写(包括医嘱单),记录应连续,签全名,不留空白,字迹清晰易辨认,所有记录一律用钢笔或中性笔,一般不允许代签名。 二、体温单 1、眉栏及日期栏均蓝笔(诊断用红笔),每页第一天应填写年、月、日,其余六天只写日,如在其中遇到新的年度、月份开始时,则应填写年、月、日或月、日,填写格式应横写而不用分式表示。 2、手术、产后日数栏用红笔填写手术、分娩后日数,以麻醉记录单手术开始时间或分娩记录的分娩时间次日为第一日,依次填写十四天为止。若在十四天内行第二次手术或分娩(包括引产分娩)后手术,则将第一次日数作为分母,第二次日数作为分子填写,换体温单后则按第二次日数填写。 3、在40℃—42℃之间,用红笔在相应时间格内以汉字竖写入院、手术、分娩、转入、出院、请假、死亡等。入院、转入、分娩、死亡后面划一竖杠(占二小格),接着用汉字竖写时间,其它两字中间空二小格,不画竖杠,不写时间。转入时间由转入病房填,手术或分娩的须填