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临床医学概要12冠心病心绞痛 冠 心 病教学目的与要求 1.了解冠心病基本概念及分型 2.掌握典型心绞痛发病特点及急救要点 3.掌握急性心肌梗塞诊断要点及抢救措施 重 点 难 点 1.心绞痛诊断处理 2.急性心肌梗塞的诊断及鉴别诊断 3.急性心肌梗塞的心电图改变 4.急性心肌梗塞的处理原则 本课题新进展 1. 急性心肌梗塞的再灌注治疗 2.冠心病的干细胞移植 复习思考题 1.心绞痛与急性心肌梗塞的特点 2.急性心肌梗塞的抢救要点 第二页，共90页。 冠状动脉粥样硬化性心脏病★ 定义：是指冠状动脉粥样硬化或冠脉痉挛使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血和坏死而引起的心脏病，统称为冠心病（Coronary Heart Diseases)。★第三页，共90页。 冠心病的流行特点1、国家分布：欧美国家多于亚洲2、年龄分布：老年患者多见（40岁）3、性别特点：男性女性，女性绝经十年后，男女发病率相似4、地区分布：城市居民多于农村，北方多于南方5、职业分布：脑力劳动者多于体力劳动者6、发病趋势：更趋年青化第四页，共90页。 病 因多因素共同作用：遗传为基础主要危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸?、胰岛素抵抗、纤维蛋白原?、病毒和衣原体感染第五页，共90页。 冠心病易患因素（血脂异常）第六页，共90页。 冠状动脉解剖注：LAD病变占65%，RCA病变占25-30%，LCX 15-20%，LMA 1-2%第七页，共90页。 脂点（泡沫细胞）脂纹斑块前期粥样斑块纤维斑块复合病变/ 破裂动脉粥样硬化的进程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程第八页，共90页。 AS形成是一个漫长的过程Enos发现：在朝鲜战场上死亡的平均22岁的男性青年，77%有动脉粥样硬化第九页，共90页。 冠心病分型（1979年WHO）★一、无症状心肌缺血(隐匿性)二、心绞痛三、心肌梗塞四、缺血性心肌病五、猝死型冠心病第十页，共90页。 11古月高秀敏侯耀文马季冠心病猝死 !第十一页，共90页。 不稳定型心绞痛（UA)急性冠脉综合征 非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)(ACS) ST段抬高性心肌梗死(STEMI) 稳定型心绞痛慢性冠脉病 冠脉正常的心绞痛（CAD） 无症状性心肌缺血 缺血性心衰近年冠心病分型 第十二页，共90页。 一、心绞痛（一）稳定型心绞痛★ 　 定义：是指冠状动脉固定狭窄的基础上，心肌发生急剧的短暂的缺血和缺氧所引起的临床综合症。临床特点：阵发性压榨性胸痛，主要位胸骨后，可放射至心前区，左上肢尺侧，劳累时发作，持续数分钟，休息或用硝酸甘油后缓解。，第十三页，共90页。 劳累 情绪激动 饱餐 寒冷刺激 急性循环衰竭常见诱因第十四页，共90页。 1.病因：1）冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄2）冠状动脉痉挛3）冠状动脉其他病变：炎症栓塞或先天畸形4）非冠状动脉病变：主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、严重贫血、甲亢、阵发性心动过速；5）低血压、血液粘滞度增高、血流缓慢6）肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂第十五页，共90页。 2.发病机制１、冠脉狭窄或痉挛２、耗氧量增加 心肌张力、收缩力、心率增加(劳累、激动、心衰)3 、心肌缺氧—酸性代谢产物增加（乳酸、丙酮 酸、多呔类物质）刺激至大腔中枢，产生疼痛。第十六页，共90页。 3.心绞痛临床表现（1）症状特点▲1）、部 位：胸骨体中上段之后或心前区.范围手掌大小， 放射痛、左肩、左臂、无名指及 小指。2）、性 质：压榨性、发闷或紧缩性、烧灼感伴出冷汗， 发作时被迫停止活动，直至症状缓