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沈阳市医疗保障 基金监督管理行政 处罚文书 （ ）医疗保障局 行政处罚案卷 年 卷 号 案件名称 单位+案由+案， 如：×××医院侵占医保基金案 当事人 按照医疗执业机构许可证、药品经营许可证等证件载明名称填写 执法人员 两人以上办案人员 结（销）案时间 结案审批表中领导审批签发时间，阿拉伯数字 保管期限 永久 注: 卷 内 目 录 序号 材 料 名 称 页次 备注 案件指定管辖报请书 （ ） 医保指辖报字〔 〕第 号 局： 一案，因 ,现依 据《中华人民共和国行政处罚法》第二十一条、《沈阳市医疗保障基金监督管理行政处罚程序规定》第 条 款规定，报请做出指定管辖。 报请单位： 附件：案情简介及有关材料复印件 件 页。 （公 章） 年 月 日 指定管辖决定书 （ ）医保指辖决字〔 〕第 号 　　　　　　　　　　　　　　 　　： 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　一案， 依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十一条、《沈阳市医疗保障基金监督管理行政处罚程序规定》第　 　条　 　款规定，决定该案由 管辖。请于接到本决定书之日起3日内，将案情简介及案件材料移送被指定单位。 （公 章） 年 月 日 案件来源登记表 （ ）医保案源〔 〕第 号 案件来源： [ ]监督检查 [ ]投诉/举报 [ ]上级交办 [ ]下级报请 [ ]移 送 [ ]其 他 当 事 人: 地址： 邮编： 法定代表人（负责人）/自然人: 联系电话: 法定代表人（负责人）/自然人身份证号码: 受理时间： 年 月 日　 　时　 　分 案情摘要：（负责人，案发时间，地点，重要证据，危害后果及其影响等） 附相关资料：（现场检查笔录、投诉举报材料、相关部门移送材料等） 　　　　　　 记录人： （签字） 　　 　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 处理意见： 负责人签名：