出院记录出院前病程记录的书写要求.docVIP

人民医院 出院记录 (书写要求) （一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号： 姓名：性别：年纪：职业：科室：床号： 住院时间：年月日时分为患者实质入科时间（与体温单住院时间一致， 住院时间不一致）  可与首页 出院时间：年月日时分 住院状况：包含主诉，体格检查状况，有价值的协助检查资料，存心义的既往史。 常有遗漏存心义的既往史。 住院诊断：指患者住院后由主治医师或上司医师初次查房所确立的诊断，而非初步诊断。 诊断经过：包含诊断依照，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若住院诊断与出院诊断不相切合时，要写诊断经过及确立诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗举措及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊断经过，逐个清除的疾病，并声明诊断不清的原因。 常有不记录诊断依照直接书写为“住院后完美xxx检查”，或仅记录为“依照病史、症状、体 征诊断建立”。应逐个列出相应的病史、症状、体征。 有不记录治疗转归的状况。应书写为“赐予治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出 院。 出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。 出院诊断（病案首页、住院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断次序均应一致。 出院状况：包含出院时的一般状况、查体状况、对患