间质性肺病诊治指南.pdf

间质性肺病诊治指南 疾病简介： 间质性肺疾病(ILD)是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本 病变，以活动性呼吸困难、X 线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散 (DLCO)功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体 的总称。 ILD 病谱的异质性 (heterogeneity)具有多层含义，即病因学的多源性;发生或 发病学的异质性;病种或表现型的多样性以及临床症状的异因同 效的相似性。从异质 角度的分类看，ILD 病理组织学可呈肺泡炎、血管炎、肉芽肿、组织细胞或类淋巴细 胞增殖。特发性肺纤维化 (IPF)为肺泡炎，其病理异 质性变化表现为普通型间质性肺 炎(UIP)、脱屑型间质性肺炎(DIP)/呼吸性细支气管炎间质性肺病(RBILD)和非特异性 间质性肺炎/纤维化(NSIP/fibrosis) 。此分类是由 Katzenstein 等 (1998年)在 Liebow(1970 年)UIP、DIP、双侧性间质性肺炎(BIP) 、 淋巴细胞间质性肺炎 (LIP)和巨细胞间质性肺炎 (GIP)分类基础上经修正后提出的 新分类。Liebow 原分类(1970年)中的 BIP 现已公认即为闭塞性细支气管炎并机 化性肺炎 (BOOP)。LIP 与免疫缺陷有关，GIP 与硬金属有关，已不属于 IPF 分 类范畴。Katzenstein 在新分类中指出 DIP 命名不当而应采用 RBILD。UIP 属 IPF 的原型，多见于老年人，激素疗效不佳，而 RBILD 和 NSIP 患者年龄较低，对 糖皮质激素有疗效反应，预后良好。 发病机制发病阶段 ILD 确切的发病机制尚未完全阐明。假设 ILD 的演变过程可区分为三个阶 段，即启动阶段、进展阶段和结局阶段。 启动阶段 启动 ILD 的致病因子通常是毒素和(或)抗原，已知的抗原吸入如无机粉尘 与石棉肺、尘肺相关，有机粉尘与外源性过敏性肺泡炎相关等，而特发性肺纤 维化(IPF)和结节病等的特异性抗原尚不清楚。 进展阶段 一旦暴露和接触了最初的致病因子，则产生一个复杂的炎症过程——肺泡 炎，这是 ILD 发病的中心环节，肺泡炎的性质决定着肺损伤的类型、修复程度 及纤维化 形成等。炎性及免疫细胞的活化，不仅释放氧自由基等毒性物质，直 接损伤 I 型肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞，还释放蛋白酶等直接损伤间 质、胶原组织和基底 膜等。同时释放各种炎性介质，已发现的包括单核因子 (monokines)、白介素-1(IL-1)、白介素-8(IL-8)、白介素-2(IL-2)、血小板衍化生长 因子 (platelet-derived growth factor,PDGF) 、纤维连接蛋白(fibronectin,FN)、 胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor，IGF-1)、 1 间叶生长因子 (mesenchymal growth factor,MGF) 、转化生长因子 - β (transforming growth factor，TGF-β)及γ-干扰素(INF-γ)等，如研究发 现，矿工尘肺 (pneumoconiosis)支气管肺泡灌洗中抗氧化酶、IL-1、IL-6 、肿 瘤坏死因子 (tumor necrosis factor,TNF)、TGF 及 FN 等明显增加，其脂质过 氧化水平增加，表明尘肺的发生和发展与氧化应激和细胞因子、生长介质的上调 有关。这些细胞因子在 ILD 发病中的生物活性及作用尚未完全阐明，但其继发 性和(或)反馈性作用于炎性、免疫细胞，对肺泡炎症反应的放大和减弱起调节作 用。若肺泡炎属自限性，或病变轻微且在肺实质严 重破坏前得到有效治疗，则 肺泡炎能得到控制，肺泡及小气道的结构可得以重建和恢复正常，肺功能免遭进 一步损害和恢复。 结局阶段 研究发现，细胞粘合素 (tenascin)表达于新发生损害局部，包括腔内和疏 松的纤维囊泡，分布于再生的Ⅱ型肺泡细胞之内或其下，肌纤维母细胞细胞粘 合素 mRNA 表达比Ⅱ型肺泡细胞更强，在化生性支气管上皮和