医院安全文化课件.pptVIP

改变医院文化确保患者安全石河子大学医学院第一附属医院质控办李 芳 君 近年来，由于医院管理理念的进步和病人自主意识的增强，患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注。世界卫生组织（WHO）多次呼吁各成员国密切关注患者安全，提出全球共同努力，开展保证患者安全的行动。 2004年9月，世界卫生组织首届患者安全国际联盟大会在我国上海召开。会后，世界各国按照WHO的倡议，采取多种有效措施，积极开展保障患者安全活动。 据文献报告，发达国家医院的住院患者不安全事件的发 生率在3.5%—16.6%，其中70%的不安全事件导致暂时性功能丧失，14%导致死亡。 在美国也会有医疗差错发生，而且问题很大：在美国的医疗体系中，70％的患者遭受药物差错引起的结果；每位入住ICU的患者遭受1件意外事件；每年死亡人数达44,000－98,000；为此总耗资500亿美元； 当前，我国患者安全工作同样面临着诸多挑战，在医院里各类不安全的事件时有发生，给患者造成新的 疾苦，甚至危及生命，由此而引发的医疗危机和医疗 纠纷层出不穷，同时给医院也造成了很大的压力。 卫生部2006年—2010年的深入开展医院管理年活动，都把提高医疗质量和保证医疗安全作为工作的重中 之重， 现已把患者安全放在首位。 落实医疗安全措施建设病人安全文化 医疗安全：病人在医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。允许范围：由于病人由于病人病情异常或或体质特殊，现有医学科学技术条件下尚无法预料或不能防范的医疗意外。 病 人 安 全 对 策WHO病人安全对策协调中心发布（2007）1. 注意区分看上去或听上去相似的药物名称；2. 准确可靠地识别病人身份；3. 注重病人交接过程中的信息沟通；4. 在病人身体的正确部位进行正确的诊疗操作；5.严格高浓度电解质溶液的使用保管；6.确保治疗“转换”时用药正确；7.避免医用导管和其他医疗用管之间的错误连接；8.确保注射器的一次性使用；9.加强手卫生以预防医源性感染； 病 人 安 全 对 策（2008-2009新增）1. 改善留置导管管理，预防医源性感染；2. 识别病情加重病人并及时处置；3. 与病人沟通重要检查结果；4. 防止病人跌倒；5. 防止压疮； 1.注意区分看上去或听上去相似的药物名称雅施达（抗高血压药）亚思达（抗菌药物）雅司达（解热镇痛药）臣功再欣（（治感冒药））达喜（抗胃酸药）臣功再佳（抗心绞痛药）达吉（促消化药）他巴唑（抗甲状腺药）烟酸（调脂药）地巴唑（抗高血压药）叶酸（抗贫血药）肌苷（肝病辅药）肌醇（降胆固醇药） 2. 正确识别病人身份错误用药错误输血或血制品病人识别错误可导致错误检查检验错误手术操作婴儿送错父母 3. 注重交接病人过程中的信息沟通护士换班值班医生交接主管医生之间的交接交接病人急诊医护人员与病房医护人员交接医院员工与社区医护人员交接医护人员与出院病人的家属交接 4. 在病人身体的正确部位进行正确的诊疗操作身体左右侧错误脏器错误诊疗操作部位错误部位错误植入物错误 诊疗操作即将开始前实施“暂停”必须在诊疗操作的现场进行确认参与此次治疗操作的所有人员均到场至少再次确认病人无误部位正确操作方法和程序无异议病人体位正确植入物及其他特殊设备等无误采用表格式打勾法进行确认 5. 严格管理高浓度电解质溶液建立严格管理制度通常不存放在病区护理单元特殊情况下存放在护理单元的高浓度钾盐安瓿必须逐一作醒目标记“必须稀释！”配制完成后由有资质的专人进行复核，包括计算公式等配制的药液要作“高危药物”标记 7. 避免医用导管之间的错误连接易接错的医用导管类型已有报告的错接中心静脉导管鼻饲管 外周静脉导管外周静脉导管经皮肠道饲管 外周静脉导管外周静脉导管 气管造口术套囊充气管自动血压测定套囊导管 外周静脉导管鼻饲管鼻饲管经皮肠道饲管腹膜透析导管硬膜外用药输液管外周静脉导管外周静脉导管气管造口术套囊充气管自动血压测定套囊导管硬膜外用药输液管硬膜外用药输液管 个 案 分 析2006年7月5日，一位16岁的产妇住进了美国威斯康辛州蒂森·玛丽亚医院做引产。在治疗过程中，护士茱丽将硬膜外用的药物接到了患者的外周静脉通路，并用输液泵进行滴注导致了病人死亡。 个 案 分 析茱丽怎么会发这样的错误呢？－－－主要是注意力分散？ 事情的经过这家医院有一项制度，谁承诺在医院一个时间段内工作的时数最多，就可以拿到额外的奖金。茱丽在护理这个病之前已经连续工作了24个小时，当她进行操作时，这个产妇的母亲和婴儿的父亲正在旁边的病房争吵。 事情的经过操作所用的青霉素以及硬膜外药物在医生开医嘱之前已拿到了病房（因为医生要求在他开医嘱前护士要把药物先备在旁边），在她操作时，同事把药递错了，她也没有进行核对，而且也没有将药袋上的条形码刷一下。 茱丽有