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危重病人营养支持滕州市中心人民医院重症医学科宋方强 内容提要n危重症与营养支持n危重病人代谢特点n危重病人营养支持原则及途径选择n肠内营养分类及途径n危重病人营养支持策略2 全球三大营养不良问题-第二届世界营养大会（2014，罗马）蛋白质-能量缺乏（吃不饱）n微量营养素缺乏（隐形饥饿）nn超重和肥胖（吃多了） 营养不是万能的，但没有营养是万万不能的！4 20世纪医学成就营养支持???????抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环From Sabisfon textbood of surgery5 Two important supports in ICU器官功能支持n营养代谢支持n6 当前重症营养面临的问题30%-50%的急症病人在住院期间发展为营养不良，重症病人可高达88%n营养不良增加并发症，增加住院费用ICU病人50%以上喂养不足nnnnn进入ICU前2周的营养摄入量不足喂养目标的50%增加ICU后长期死亡率重症感染病人6月死亡率中的40%发生在出ICU后Cahill NE,Dhaliwal R,Day AG,Jiang X,Heyland DK. Crit Care Med, 2010,38:395-401 住院患者的营养不良一直是一个普遍存在的问题。nn不少危重症患者并非死于病变的本身，而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功能低下，导致感染不能得到控制，n最终死于脓毒感染或多器官功能衰竭。 饥饿与营养不良机体一旦处于饥饿状态：n最初的24 h，胰岛素分泌减少，胰高血糖素和儿茶酚胺分泌增加，机体通过分解体内储存的糖原、脂肪与蛋白质，为机体提供能量。nnn糖类在体内常以糖原的形式储存于肝脏和肌肉，其总量约500 g，这些储存的糖原将很快被耗尽，不足一日所需。脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但脑组织和红细胞等仅能利用葡萄糖，由于脂肪酸不能转化为葡萄糖，脑组织与红细胞所需的葡萄糖在发生饥饿的24 h内首先由糖原分解提供，以后由糖异生提供。 饥饿与营养不良糖异生原料绝大部分来自肌肉蛋白分解产生的氨基酸，小部分来自脂肪组织分解产生的甘油、肌肉葡萄糖无氧酵解的产物——乳酸。机体在没有能量储备的情况下，机体至少要分解75 g蛋白质（相当于300 g肌肉组织），通过糖异生途径为机体提供能量。n因此，短期饥饿机体丢失最多的是蛋白质，而不是脂肪。n 应激反应与营养不良创伤、烧伤、感染等危重症患者都处于高分解代谢状态，基础代谢率可增加50-150％。nn由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。据统计，当患者的体重急速下降达到35-40％时，病死率可近于100％。n 病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，nn垂体－肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状腺素、生长激素等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素／胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，出现高血糖。胰岛素抵抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上nn升。而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。 这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，饥饿时，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重症患者中脂肪的利用也受到了限制 。 低蛋白血症和水肿是应激反应最具特征的症状之一。n毛细血管渗漏，白蛋白渗至血管外n输液nADS和ADH分泌增多，水钠潴留n机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。n 营养支持主要目标:维持肌肉组织、防止蛋白分解? 为即将发生的代谢提供营养物质:蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质? 蛋白合成? 蛋白分解? 免疫功能和创伤愈合能力? 心脏+ 呼吸功能(恢复心脏和膈肌的糖元储存)改善炎症反应16 营养支持概念的发展早期临床营养支持：多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充“发挥药理学营养”现代临床营养支持：通过代谢调理和免疫功能调节，从“结构支持”向“功能支持”发展。 危重病人营养支持的目的——供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；——通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力。——合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。 治疗时应该考虑：如何通过合理营养供给,影响危重症预后；如何发挥营养素的药理作用，（如降低应激代谢反应、防止细胞氧化损伤以及调节免疫状态，从而影响疾病的发展与转归 ）“营养支持 “营养治疗” ” 内容提要n危重症与营养支持n危重病人代谢特点